科技成果转化申请表.pdf

华中科技大学科技成果转化申请表

成果名称：

完成人团队负责人：

完成单位：

（院系）

申请转化单位：（盖章）

（院系）

转化方式：////

（普通许可排他许可独占许可转让作价投资）

联系人：________联系电话：

受理日期：

档案编号：

华中科技大学科技成果转化办公室

0

二—九年九月制

成果名称

是否涉密拟转化方式

//

（普通许可排他许可独占

//

许可转让作价投资）

（序号，成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号，

权利人，发明人，发明专利有效状态，成果简介）

成果明细及简介

（）

（排名，姓名，单位，人事编号学号，身份证号，技术

职称）

完成人团队信息

（依次列出所有成果完成人）

团队申请

收益分配说明

（根据学校文件，净收益奖励给团

队的部分，所有成员认可并在下一栏

签名；如当事人已离校应出具相应的

确认函）

负责人签名：

声明：本人同意以上科技成果转化及收益分配方案，所

提供材料真实有效，不存在任何违反学校相关保密规定及侵

犯他人知识产权的情况。承诺该科技成果所涉及知识产权状

态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许可、转

让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违纪行为，

愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议，保证积极

协助处理。

所有成员签字：

团队成员签字

评估结果

评估公司

（职务科技成果属国有无形资

产，转让及作价投资需对成果进评估价值万元

行资产评估）

协议定价

拟受让单位

许可：《技术许可合同》或《专利实施许可合同》，专利证

书复印件。

转让：科技成果相关资料及清单，转让协议（草案），无形

资产评估报告，受让人基本情况及相关证照复印件。

需提交附件材料作价投资：科技成果相关资料及清单，可行性研究报告，投

资协议或发起人协议（草案），无形资产评估报告，投资人

基本情况及相关证照复印件（新设时），拟设公司章程及公

司名称预核通知书（新设时），被投资公司基本情况、证

照、章程、上年经审计财务报表及评估报告（增资入股

时）。