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糖尿病护士疑难病例讨论

患者为65岁男性，退休工人，因“发现血糖升高10年，反复双下肢水肿1年，加重1周”入院。患者10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，未规律监测血糖。1年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨轻暮重，伴泡沫尿，于当地医院检查提示尿蛋白阳性，诊断为糖尿病肾病，给予胰岛素控制血糖、ACEI类药物降尿蛋白等治疗，症状稍有缓解。1周前患者因劳累后双下肢水肿加重，伴乏力、气短，遂来我院就诊。

既往有高血压病史8年，血压最高达180/100mmHg，规律服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

实验室检查：血常规：Hb85g/L，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。尿常规：蛋白（+++），潜血（+），尿糖（++）。肾功能：Scr280μmol/L，BUN15mmol/L，eGFR25ml/（min·1.73m2）。糖化血红蛋白8.5%。血脂：TC6.2mmol/L，TG2.5mmol/L，LDLC3.8mmol/L，HDLC1.0mmol/L。血浆白蛋白25g/L。凝血功能正常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能减退。双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，下肢静脉未见明显异常。眼底检查：可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅲ期。

目前诊断为：1.2型糖尿病；糖尿病肾病（Ⅳ期）；糖尿病视网膜病变Ⅲ期；2.高血压病3级，极高危组；3.肾性贫血；4.下肢动脉硬化伴斑块形成。

治疗上，目前给予胰岛素强化降糖，将血糖控制在空腹79mmol/L，餐后2小时911mmol/L；继续服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压维持在130/80mmHg左右；皮下注射促红细胞生成素纠正贫血；给予阿托伐他汀调脂稳定斑块；适当补充白蛋白及利尿消肿等对症治疗。

然而，在治疗过程中遇到了一些疑难问题。首先，患者使用胰岛素治疗后，血糖波动较大，有时出现低血糖反应。分析原因可能与患者肾功能不全导致胰岛素代谢减慢、饮食控制不严格以及运动量不稳定有关。为解决这一问题，调整胰岛素剂量，减少基础胰岛素用量，增加餐时胰岛素的灵活性，同时加强对患者饮食和运动的教育指导，制定规律的饮食和运动计划，并要求患者加强血糖监测，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量。

其次，患者双下肢水肿经利尿治疗后效果欠佳。考虑可能与低蛋白血症未得到有效纠正、下肢静脉回流不畅以及肾性水钠潴留等因素有关。一方面增加白蛋白的补充剂量，提高血浆胶体渗透压；另一方面，指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，同时加用改善微循环的药物，如前列地尔，以减轻下肢水肿。

另外，患者存在肾性贫血，使用促红细胞生成素治疗后，血红蛋白上升不明显。可能是由于缺铁、炎症状态以及促红细胞生成素抵抗等原因。进一步检查血清铁、铁蛋白等铁代谢指标，发现患者存在缺铁情况，给予补充铁剂治疗。同时，评估患者体内炎症状态，积极控制可能存在的潜在感染等炎症因素。

在护理方面，要密切观察患者的生命体征、血糖、血压、尿量、水肿等变化情况。严格记录24小时出入量，准确评估患者的水钠平衡状态。加强皮肤护理，由于患者双下肢水肿，皮肤抵抗力下降，容易发生破损和感染，要保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。

饮食护理至关重要，给予优质低蛋白、低盐、低脂、高纤维饮食。根据患者的肾功能情况，控制蛋白质摄入量，以优质动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。限制钠盐摄入，每日不超过3g，以减轻水肿和高血压。同时，控制碳水化合物和脂肪的摄入，多吃蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。

心理护理也不容忽视。患者患有多种慢性疾病，病情复杂且治疗效果欠佳，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护士要主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者解释疾病的治疗过程和预后情况，增强患者战胜疾病的信心，提高其治疗依从性。

经过一段时间的综合治疗和精心护理，患者的血糖逐渐趋于稳定，低血糖反应明显减少；双下肢水肿有所减轻；血红蛋白水平缓慢上升，患者的乏力、气短等症状也有所改善。后续仍需