妇科护理病历的书写.pptxVIP

第一章妇科护理病历

病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

妇科护理病历书写健康资料011病史采集022体格检查033护理评估044护理计划一般资料病史资料05

第一节病史采集病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义其方法包括：询问、听取、阅读、观察和检查12妇科护理病历

病史内容01一般项目02主诉03现病史04月经史05婚姻史06既往史07个人史08家族史

1一般项目电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期03民族、文化程度、家庭住址、身份证号码02患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业01

足-早-流-存1-0-1-1孕2产1G2P101月经周期的表示方法02生育史的表示方法月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期03足月产、早产、流产及现存子女数妇科护理病历

妇科护理病历妇产科常见主诉阴道流血外阴瘙痒白带异常闭经下腹痛下腹包块不孕12

阴道流血STEP03STEP01STEP02是妇科最常见的主诉记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。

阴道流血原因内分泌失调引起功血与妊娠有关的子宫出血生殖道炎症生殖道肿瘤损伤、异物血液系统疾病

阴道流血形式经量增多不规则阴道流血绝经后阴道流血性交后阴道流血经间期阴道流血新生女婴阴道流血

白带异常包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状常见病理性白带：1黄色泡沫状白带2豆渣样白带3脓性白带4鱼腥样白带010302040506

腹痛1起病缓急012腹痛部位023腹痛性质034腹痛时间045腹痛放射部位及伴随症状05

外阴瘙痒妇科患者常见症状1原因：局部和全身2表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位3

记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状妊娠子宫子宫病变卵巢、输卵管病变其它部位肿瘤

3现病史围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。疾病的伴随症状患者饮食、睡眠、体重变化030102

妇科护理病历护理程序：11护理评估：资料采集分析，提出护理问题22护理诊断33护理计划44护理措施55护理评价第二节护理评估以护理问题为基础，采取有效的护理措施6

护理评价：承上启下的过程妇科护理病历停止修订排除增加

妇科护理病历1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊

盆腔检查(重点）01.注意事项：02.先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，03.经期需要检查的要消毒外阴，男医生检04.查病人应有其他医护人员在场。

0102030405双合诊阴道窥器检查三合诊外阴检查肛腹诊妇科检查方法

观察外阴的发育01阴毛多少及分布02有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽03前庭大腺是否肿大04有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂05目的：外阴检查

阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。

方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。

放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。

妇科护理病历

双合诊了解盆腔情况01子宫位置、大小、活动度