（格式文本）医疗机构申请注销登记注册书.doc

批准文号：字（）第号

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称(章)

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表7-1

（一）主要事项登记

名称

地址

所有制形式

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

开户银行

开户银行帐号

医疗机构

申请注销

登记理由

法定代表人（负责人）签字：

年月日

上级

主管

部门

意见

年月日章）

附表7-2

（二）提交文件、证件及送交公章

提交文件证件

办理注销登记

医疗机构送交许可证副本公章情况

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

印模：

送件人签字：收件人签字：

年月日

备注

附表7-3

（三）受理、审查、核准注销登记

理员见

受人意

受理通知书编号：

签字：年月日

查员见

审人意

签字：年月日

主审人

意见

签字：年月日

主管领

导意见

签字：年月日

长批

局核

签字：年月日

附表7-4

（四）归档和公告情况

文件、证

书、资料

归档情况

档案管理人员签字：年月日

注销医疗

机构公告

刊登情况

公章

销毁

情况

销毁执行人：、

销毁日期：年月日

备注

附表8

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：万元。

其中：固定资金：万元；流动资金：万元

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

附表9

医疗机构法定代表人任职证明

卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明。

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表10

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

电话

签

字

年月日

人事关系

所在单位

（盖）

年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章：法定代表人印章：

年月日