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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年上海离婚协议子女医疗费用支付及监管协议

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1甲方基本信息

1.2乙方基本信息

2.子女医疗费用支付原则

2.1医疗费用支付范围

2.2医疗费用支付标准

2.3医疗费用支付方式

3.医疗费用监管机制

3.1医疗费用监管主体

3.2医疗费用监管方式

3.3医疗费用监管责任

4.医疗费用支付流程

4.1医疗费用申请

4.2医疗费用审核

4.3医疗费用支付

5.医疗费用报销

5.1医疗费用报销范围

5.2医疗费用报销标准

5.3医疗费用报销流程

6.医疗费用争议解决

6.1医疗费用争议解决主体

6.2医疗费用争议解决方式

6.3医疗费用争议解决期限

7.子女医疗信息共享

7.1医疗信息共享范围

7.2医疗信息共享方式

7.3医疗信息共享责任

8.本协议的生效与终止

8.1协议生效条件

8.2协议终止条件

9.违约责任

9.1甲方违约责任

9.2乙方违约责任

10.争议解决方式

10.1争议解决主体

10.2争议解决方式

10.3争议解决地点

11.合同附件

11.1附件一：子女医疗费用支付明细表

11.2附件二：医疗费用报销申请表

11.3附件三：医疗费用争议解决申请书

12.本协议的修改与补充

12.1修改程序

12.2补充程序

13.协议解除条件

13.1协议解除条件

13.2协议解除程序

14.其他约定事项

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1甲方基本信息

甲方名称：________________________

甲方住所：________________________

甲方法定代表人：____________________

甲方联系方式：______________________

1.2乙方基本信息

乙方名称：________________________

乙方住所：________________________

乙方法定代表人：____________________

乙方联系方式：______________________

2.子女医疗费用支付原则

2.1医疗费用支付范围

（1）子女因疾病或意外伤害所发生的医疗费用；

（2）子女接受必要检查、治疗、手术等所产生的费用；

（3）子女所需使用的药品、医疗器械等费用；

2.2医疗费用支付标准

医疗费用支付标准按照国家及地方相关法律法规和政策执行，具体费用标准根据实际情况确定。

2.3医疗费用支付方式

（1）现金支付；

（2）银行转账；

（3）医疗保险报销；

3.医疗费用监管机制

3.1医疗费用监管主体

甲乙双方共同设立医疗费用监管小组，负责监管医疗费用的支付和使用。

3.2医疗费用监管方式

（1）定期审查医疗费用支付凭证；

（2）对医疗费用使用情况进行抽查；

（3）对医疗费用支付过程中的违规行为进行纠正。

3.3医疗费用监管责任

甲乙双方应各自承担医疗费用监管责任，确保医疗费用支付合理、合规。

4.医疗费用支付流程

4.1医疗费用申请

（1）子女发生医疗费用后，甲方应及时向乙方提交医疗费用申请；

（2）乙方收到申请后，应在规定时间内进行审核。

4.2医疗费用审核

乙方在收到甲方提交的医疗费用申请后，应在3个工作日内完成审核，并将审核结果通知甲方。

4.3医疗费用支付

经乙方审核同意的医疗费用，甲方应在收到通知后3个工作日内支付。

5.医疗费用报销

5.1医疗费用报销范围

本协议所指医疗费用报销范围同第2.1条。

5.2医疗费用报销标准

医疗费用报销标准按照国家及地方相关法律法规和政策执行，具体费用标准根据实际情况确定。

5.3医疗费用报销流程

（1）子女发生医疗费用后，甲方应及时向乙方提交医疗费用报销申请；

（2）乙方收到申请后，应在3个工作日内完成审核，并将审核结果通知甲方；

（3）经乙方审核同意的医疗费用，甲方应在收到通知后3个工作日内支付。

6.医疗费用争议解决

6.1医疗费用争议解决主体

甲乙双方共同设立医疗费用争议解决小组，负责解决医疗费用支付过程中的争议。

6.2医疗费用争议解决方式

（1）协商解决；

（2）调解解决；

（3）仲裁解决。

6.3医疗费用争议解决期限

医疗费用争议解决期限为自争议发生之日起30日内。

8.本协议的生效与终止

8.1协议生效条件

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2协议终止条件

（1）协议约