先行赔付医药费协议范文6篇.docxVIP

先行赔付医药费协议范文6篇

篇1

甲方（伤者）：___________，身份证号：___________，联系电话：___________，住址：_____________________________________。

乙方（用人单位或保险公司）：___________，统一社会信用代码：___________，联系电话：___________，地址：_____________________________________。

鉴于甲方在乙方处工作期间（或在乙方处投保的保险期间内），因工作原因（或保险事故）受伤，需要紧急救治并产生了高额的医疗费用。为了保障甲方的合法权益，减轻其经济负担，乙方愿意在甲方医疗期间先行赔付部分医疗费用。经双方友好协商，达成如下协议：

一、先行赔付医药费的金额和方式

1.乙方同意先行赔付甲方医疗费用人民币________元（大写：________元整）。该费用包括但不限于住院费、手术费、药品费等。

2.乙方将在本协议签订后________个工作日内，将上述款项支付至甲方指定的银行账户。甲方需提供完整的医疗证明和费用清单，以便乙方进行费用核算和支付。

二、后续治疗费用的处理

1.对于后续治疗费用，乙方将按照甲方实际产生的医疗费用进行报销。具体报销流程和所需材料将由乙方另行通知甲方。

2.乙方将严格遵守相关法律法规和保险条款，确保报销的合理性和合规性。

三、双方权利义务

1.甲方应积极配合乙方的医疗救治工作，确保医疗证明和费用清单的真实性和完整性。如有任何虚假情况，甲方需承担相应的法律责任。

2.乙方应按时足额支付先行赔付的医疗费用，并确保后续治疗费用的报销工作顺利进行。如有任何违约行为，乙方需承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.如因本协议产生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，双方应继续履行本协议的其他部分，确保甲方的医疗救治工作不受影响。

五、其他条款

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：______

日期：______年______月______日

乙方（签字/盖章）：______

日期：______年______月______日

篇2

甲方（患者）：_________，身份证号：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

丙方（保险公司）：_________，保险公司地址：_________，联系电话：_________。

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方在乙方处就医时，丙方先行赔付甲方医药费的相关事宜，达成如下协议：

一、协议内容

1.甲方在乙方处就医时，丙方根据甲方的申请，对甲方医药费用进行先行赔付。

2.乙方应积极配合丙方的审核工作，提供相关的病历资料等证明材料。

3.甲方应提供真实的医疗证明和费用凭证，并配合丙方的审核工作。

4.先行赔付的医药费用由丙方直接支付给乙方。

5.本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。

二、违约责任

1.如果甲方提供虚假的医疗证明或费用凭证，或者乙方协助甲方提供虚假证明，丙方有权拒绝赔付，并追究甲、乙方的法律责任。

2.如果丙方未在规定的时间内完成审核并支付医药费用，应按照中国人民银行公布的同期贷款利率向甲方支付利息。

三、争议解决

1.如甲、乙、丙三方发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，各方应积极配合法院的调查取证工作，如实提供证据材料。

3.判决生效之后，如一方不履行判决义务，另一方可以向人民法院申请强制执行。在强制执行过程中，拒不履行判决义务的一方应承担相应的法律责任。

四、其他条款

1.本协议未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商补充。协商补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议的解释权归甲、乙、丙三方所有。任何一方不得擅自修改本协议内容。

3.本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。期满后