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广西创新建筑工程质量检测咨询有限公司
混凝土试块抗折检验委托单
受控编号：CXJC-LYWT-130委托编号:MA09-TZ16-
委
托
方
填
写
委托单位
XXXXX有限公司
工程地址
南宁
工程名称
XXXXX
工程编码
工程部位
二层墙柱
抗折等级
4.5MPa
样品尺寸
550mm×150mm
mm×mm×mm
mm×mm×mm
成型日期
2016年2
年月日
年月日
养护条件
□标养□同条件
□标养□同条件
□标养□同条件
同条件说明
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
砼生产厂家
广西华宏混凝土有限公司
检验性质
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托送检
检验项目
□抗折强度
检验依据
□GB/T50081-2002
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人
张三
取样证号
JZQY4501XXXX
电话
138XXXXXXX
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：138XXXXXXX委托方代表[签字]：黄二2016年2月
见证单位
XXXXX公司
见证人
李四
见证证号
JZQY4501XXXX
电话
138XXXXXXX
检
测
机
构
填
写
到样日期
2016年2
样品编号
TZ
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:0771-4518180传真号码：0771-4516191业务受理员[签字]：年月日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。本表一式二份，其中检测机构一份，委托单位一份（凭单取报告）。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、业务受理地址：广西南宁国家经济开发区金凯路33号投诉电话：0771-3394872网址：
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