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护理文书书写规范

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单等，它反映了患者从入院到出院整个过程中护理工作的具体情况，是医疗文件的重要组成部分。规范的护理文书书写对于保障医疗质量、维护医患双方权益具有重要意义。以下是详细的：

书写基本要求

护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

体温单

体温单排列于病历的最前面，为病历的首页，记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，可反映患者的基本生命体征及病情的动态变化，便于医护人员全面了解患者情况。

眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，一般包括患者姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号等。其中，入院日期应年、月、日俱全。

日期填写：每页体温单的第一日应填写年、月、日，其余6天只填日，如在6天中遇到新的月份或年度开始，则应填月、日或年、月、日。

体温绘制：体温符号口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温后半小时所测体温，以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

脉搏绘制：脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。如体温与脉搏在同一纵格内时，先画体温符号，外画红圈以表示脉搏。若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，两者之间用红线填满。

呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开填写。也可以用蓝“●”表示呼吸，相邻的呼吸用蓝线相连。

底栏填写：底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、特殊治疗等。血压一般以分式表示，首次应记录在血压栏的首行，以后分别记录在相应格内。体重单位为千克（kg），能自行测量体重的患者，每周测量1次并记录；卧床患者可记录“卧床”。大便次数每24小时记录1次，记前一日的大便次数，未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“12/E”表示灌肠后排便2次。导尿患者记“C”，如为留置导尿则记录“C×尿量”。

医嘱单

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医学指令，由医护人员共同执行。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单：包括患者姓名、科别、病室、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期医嘱由医生直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，并在执行时间栏内注明时间并签全名。

临时医嘱单：内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mgimst。临时医嘱由医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士执行后，必须写上执行时间并签全名。

护理记录单

护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，可分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录应根据患者的病情和实际护理情况及时书写。病情观察应重点记录患者的症状、体征、心理状态等变化。护理措施应具体、明确，记录针对患者病情所采取的护理行动，如给药、饮食指导、心理护理等。效果评价应记录护理措施实施后患者的反应和病情改善情况。

危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应根据患者病情随时记录，一般应每1530分钟记录1次，病情稳定后可适当延长记录间隔时间。出入液量应准确记录患者24小时内的摄入量和排出量，摄入量包括饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等，排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。病情观察应详细记录患者的意识、瞳孔、生命体征、病情变化等情况。护理措施应记录针对患者病情所采取的抢救、治疗和护理行动，如心肺复苏、气管插管、机械通气等。

手术护理记录单

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即