(示范文本）医疗机构申请注销登记注册书.pdfVIP

该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填

写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写，该申请

书需要电子打印版。

批准文号：字（）第号

医疗机构申请注销登记注册书

名称与执业

许可证一致，

须加盖公章。

医疗机构名称***医院（章）

须与执业许

可证一致

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

须与执业许可证

上登记的法人一

致，并加盖公章。

法定代表人张三(章)

(主要负责人)李四

申请日期****年**月**日

中华人民共和国卫生部制

（一）主要事项登记

表（一）填写内容须

名称***医院与执业许可证等登记

内容一致。

地址**区**路**号

所有全民/集体/个体/股份合作（单选一种）

制形

式

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

开户银行**银行**支行

开户银行帐号622***************

医疗机构

申请注销

登记理由法定代表人（负责人）签字：张三（李四）

****年**月**日

此处由举办主体或所属集团（公司）填写“同

上级

意申请”。

主管

部门

意见

********

年月日（章）

（二）提交文件、证件及送交公章

办理

1、医疗机构执业许可证正、副本原件；

注销

2、医疗机构申请注销登记注册书。

登记

提交

文件须与执业许

可证一致

证件

医疗登记号：□□□□□□□□