病历书写规范与制度.docxVIP

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病历书写规范与制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的意义

病历是记录患者病情变化、诊疗过程及治疗效果的重要文献，是医疗活动中不可或缺的部分。规范的病历书写对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。

（2）完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、治疗经过、疗效评估等内容，确保病历的完整性。

（3）及时性：病历应随时记录患者的病情变化和治疗情况，不得拖延。

（4）规范性：病历书写应遵循国家相关法律法规和医疗规范，确保病历的规范

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