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脾胃自测调查问卷.docxVIP

脾胃自测调查问卷.docx

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    脾胃自测调查问卷

    1.您是否胃口不好、没有食欲？[单选题]*

    ○是

    ○否

    2.您饭量是否偏少、吃一点就胃胀不消化？[单选题]*

    ○是

    ○否

    3.大便是否不成型？[单选题]*

    ○是

    ○否

    4.是否排便无力、有排不尽的感觉？[单选题]*

    ○是

    ○否

    5.是否经常疲倦、没有力气？[单选题]*

    ○是

    ○否

    6.是否体重下降、肌肉松软没有弹性？[单选题]*

    ○是

    ○否

    7.是否解小便时不够有力？[单选题]*

    ○是

    ○否

    8.是否面色发黄或缺少光泽感？[单选题]*

    ○是

    ○否

    9.是否手脚容易麻木？[单选题]*

    ○是

    ○否

    10.是否入睡困难、做梦多

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