住院病历书写规范.pptxVIP

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2025-04-19 发布于黑龙江
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住院病历书写规范.pptx

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住院病历书写规范;目?录;病历书写基本要求;;;保持客观真实，避免主观臆断;严格遵守保密原则;住院病历书写内容;患者基本信息记录;主诉;;;病程记录要点;病情变化及治疗效果观察;;会诊意见;患者知情同意书签署情况;手术相关病历书写规范;;详细记录手术过程中的每一步操作，包括关键步骤、使用的器械、植入物等。;记录术后患者生命体征恢复情况，包括血压、心率、呼吸等。;;护理记录与医嘱执行;护理评估与护理措施记录;;健康教育;定期开展患者满意度调查，了解患者对护理服务的评价和建议。;病历质量控制与改进;定期组织病历质量检查与评估;将检查中发现的问题及时反馈给相关医师，并督促其进行整改。;;鼓励医师不断学习病历书写规范和相关法规，提高病历书写的准确性和规范性。;THANKS