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精神卫生科

临床诊疗指南

目录

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抑郁障碍3

焦虑障碍16

强迫障碍29

精神分裂症49

第一章抑郁障碍

【概述】

抑郁障碍是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落、兴趣减退，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。

【临床表现】

当患者出现持续的心烦，并伴有精力体力不佳、失眠、食欲下降等生理症状时，应警惕抑郁症的可能。有些中老年患者对情绪的表述能力差，或因病耻感刻意回避谈及情绪问题，这增加了识别的难度。这种情况可以首先重点询问患者的躯体症状，当患者持续存在定位不明确的躯体疼痛或不适症状，且生理指标无异常时，也应该考虑到抑郁症的可能性。1.临床症状：抑郁症状主要包括3个部分：情绪症状、躯体症状和认知症状。情绪症状是抑郁症的核心症状。（1）情绪/心境低落：患者大多数时候显得情绪低落，感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己“简直如同乌云笼罩”，常哭泣。典型的抑郁表情是忧伤，额头紧锁，双眉间呈“川”字形。在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。与此同时，患者可能产生无用、无助或绝望感，感到个人的一切都糟糕，前途暗淡，毫无希望。（2）兴趣减退：绝大多数患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣，对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。因此，患者常放弃原来喜欢的一些活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等），往往连正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。（3）疲劳感、活力减退或丧失：患者感到自己整个人已经垮了、散了架子。患者做什么（包括自理生活）都需别人催促或推他一把，否则就根本不想动。初期常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。还有一些患者出现无助感，感觉很痛苦，甚至难以表达。但不少患者不愿就医，他们确信医师及其他人对自己的病情爱莫能助，如同自己掉进了深山谷底，一切已无法挽回，谁也救不了。一些患者感到度日如年、极度孤独，与周围人有疏远感。（4）认知症状：抑郁症患者往往思维活动减慢，言语活动减少，说话缓慢。由于思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以做出决定。注意力不集中、容易分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。（5）焦虑或激越：很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。（6）躯体症状：多数抑郁症患者表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常有体重减轻，也有少数患者表现为食欲增加。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍，可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。同样，临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。性欲低下在抑郁症患者中相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。部分患者以其他躯体症状作为主诉，长期在综合医院门诊反复就诊。这类非特异性症状包括头痛、颈痛、腰背痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。（7）自杀观念、自杀企图与自杀：由于情绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，部分患者会产生自杀计划甚至有自杀行为。因此，对于曾经有过自杀观念或自杀未遂的患者，应高度警惕，医师应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。2.老年抑郁症状表现：老年抑郁症患者临床表现有时并不典型，其心境低落、快感缺失和兴趣减退的核心症状常被其他主诉掩盖，需仔细鉴别防止误诊。其常见临床特征包括：（1）焦虑/激越明显：是老年期抑郁症最为常见而突出的特点，主要表现为过分担心、灾难化的思维与言行以及冲动易激惹。（2）躯体不适主诉突出：患者可因躯体不适及担心躯体疾病辗转就诊多家医院，表现为慢性疼痛在内的各种躯体不适，历经检查及对症治疗效果不佳。（3）伴有幻觉、妄想等精神病性症状：疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是老年期抑郁症患者妄想症状的常见内容。（4）自杀行为：与年轻患者相比