病历的书写规范.pptx

病历的书写规范;目?录;病历书写基本要求;;使用专业术语，避免口语化表达;;;病历书写内容规范;;主诉;既往史、家族史及过敏史记录方法;体格检查与辅助检查结果整理;病程记录书写要点;;;;;知情同意书与沟通记录规范;签署后;记录与患者或家属沟通的时间、地点、内容、目的及患者或家属的反馈等信息。;;如发生医疗纠纷，医生需及时与患者或家属沟通，积极协商解决，并向上级医生或医院管理部门汇报。;医嘱与处方书写规范;;如姓名、性别、年龄等，以及开具处方的日期。;药物治疗方案调整记录方法;;病历质量控制与评估;;各临床科室应定期开展病历自查，发现问题及时整改，并将自查结果上报质控部门。;质控部门应将病历检查结果及时反馈给相关科室和医师，指出存在的问题和不足。;优秀病历展示;THANKS