导管相关性感染.pptxVIP

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007);;;;血管内导管相关感染的概念;皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。;;流行病学;革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。;;;CRBSI的诊断;临床表现;有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。

在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。

推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（推荐级别：E）;从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断CRBSI的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断CRBSI简单快速廉价的方法（仅需100ml血，30min）,但对其应用价值评价不一。;;若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面???生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％。;;;推荐意见2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）;1;具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；

菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。;拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：

具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；

菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。;预防;CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。;监测与质量管理：质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。