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乡村医生执业注册申请表
姓名:
执业地点:
乡村医生
执业证书编码:
填表时间:年月日
姓名
性别
出生年月
民族
文化程度
家庭电话
家庭住址
身份证号码
个人工作经历
时间
单位
证明人
申请执业地
村医疗卫
生机构名称
联络电话
村医疗卫生
机构地址
邮政编码
是否取得县级以上卫生行政部门颁发乡村医生证书
证书名称
发证机关
取得证书时间
年月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年月
开始从事乡村医生工作时间
年月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位起至时间
年月至年月,或累计年
离开乡村医生岗位期间所从事职业
是否已取得省级卫生行政部门认定乡村医生培训合格证书
证书名称
发证机关
取得证书时间
年月
是否参与省卫生厅组织乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明问题:
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号:
（印章）
责任人署名:年月日
拟聘用
单位意见
（印章）
责任人署名:年月日
卫生行政
部门审批
意见
经审查,根据第条
要求,乡村医生执业注册。
（印章）
责任人署名:年月日
执业证书
编码
执业证书
使用期
自年月至年月
备注
填表说明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写,表3由相关部门填写,封面乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多,可另加附页。
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