中小学生心理健康档案.doc

中小学生心理健康档案

学校:

年班

姓名:

时刻:年月日

学生心理档案

1、差不多情形

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

爱好与特长

个人病史

2、家庭情形

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他(她)的喜爱程度

喜爱

较

喜爱

无

所谓

不

喜爱

父

母

继父

继母

养父

养母

是否独生子女

居住环境

好（）

一样（）

差（）

家庭气氛

好（）

一样（）

差（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

3、学习经历

起止时刻

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜爱

较

喜爱

一样

不太

喜爱

不

喜爱

4、自我评判

专门好

较好

一样

较差

专门差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习适应

思想品德

行为适应

躯体状况

自控能力

体育运动

干部情形

获奖情形

阻碍学生个人一辈子活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师.同学关系紧张

生活条件改变

阻碍生活的重大挫折:

其它

5、困惑与苦恼

班级心理辅导记录

辅导地点：辅导时刻：班主任：

学生

姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导成效：

辅导感悟：

团体心理咨询记录

年月日自时分始，时分终止。

成员列表

姓名

性别

班级

团体简介

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

咨询过程：

咨询成效：

咨询感悟：

咨询员：

心理咨询记录(面询)

年月日自时分始，时分终止。

学生姓名

班级

性别

年龄

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

咨询过程：

咨询成效：

预约下次咨询时刻：

年月日自时分始，时分终止。

咨询感悟：

咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N：

序号

时刻

来访对象

事由概述

备注

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分终止。

教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通成效：

预约下次沟通时刻：

年月日自时分始，时分终止。

沟通感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分终止。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通成效：

预约下次沟通时刻：

年月日自时分始，时分终止。

沟通感悟：

咨询员：