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内科护理质量与安全管理计划内科护理质量与安全管理计划

1．一、总体目标

以提升患者安全为核心，通过规范护理流程、强化风险管控、

优化资源配置，构建系统化、标准化的内科护理质量与安全管理体

系，实现护理服务标准化率≥95%、住院患者满意度≥90%、护理不

良事件发生率同比下降20%的年度目标。

2．二、组织架构与职责

护理质量管理委员会

由护理部主任担任组长，内科护士长、高年资主管护师组成

每月召开质量分析会，重点追踪压疮发生率、静脉炎发生率等

12项核心指标

每季度组织全院护理质量交叉检查，覆盖呼吸内科、心血管内科等

重点科室

科室质控小组

执行每日晨间床边交接班制度，落实三查八对操作规范

建立《危重患者护理记录单》双人核对机制，重点监测血糖波

动＞3mmol/L、血氧饱和度＜90%等异常指标

3．三、制度完善与流程优化

护理文书标准化

修订《内科护理记录规范》，统一使用国际通用MEWS早期预警

评分系统

推行电子化交接班系统，实现医嘱执行、护理措施、病情观察的闭

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环管理

高风险环节管控

静脉输液管理：建立PICC置管患者专属档案，执行一管一评

估制度

药物安全管理：针对胰岛素、抗凝剂等高风险药物，实行双人

核对+二维码扫描双重验证

44．四、人员培训与能力建设

分层培训体系

新入职护士：完成80学时岗前实训，重点掌握心电监护仪报警

处置、急性心衰抢救配合

骨干护士：每季度参加危重症护理工作坊，强化CRRT操作、血

气分析解读能力

护理管理者：每年参加医院管理研修班，学习JCI评审标准应用

应急能力提升

每月开展情景模拟演练，涵盖急性肺水肿处理、过敏性休克抢

救等6类场景

建立护理应急人才库，确保24小时可调动ECMO护理小组、血

液净化专班

5．五、质量监测与持续改进

质量指标监测

实施三级质控：病区护士长日查、科护士长周查、护理部月查

重点监测深静脉血栓发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等敏感指标重点监测深静脉血栓发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等敏感指标

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不良事件管理

推行非惩罚性上报制度，建立一事一分析改进机制

对跌倒坠床事件采用瑞士奶酪模型进行根因分析，落实防跌倒

十项措施

6．六、患者安全促进措施

个性化健康教育

制作慢性病管理手册，包含COPD患者呼吸训练图谱、糖尿病患

者饮食红绿灯指南

开展用药安全进病房活动，使用药物模型演示缓释片不可嚼服等

注意事项

安全环境构建

病房改造：安装防跌倒扶手、夜视地灯，床单位配置一键呼叫

系统

感染控制：执行三区两通道管理，高频接触表面每日3次含

氯消毒

7．七、质量改进项目

本年度重点推进三大专项：

1.基于循证医学的压疮预防项目，推广新型泡沫敷料应用

2.老年患者多重用药安全管理计划，建立药师-护士联合查房机制

3.护理敏感质量指标信息化监测系统开发，实现异常数据实时预警

8．八、考核与激励机制

实施护理质量积分制管理，与绩效考核、职称晋升直接挂钩

设立金听诊器质量标兵奖，对连续3月质控达标科室给予专

项奖励

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建立护理缺陷案例共享库，将典型事件分析纳入继续教育学分

考核

本计划自发布之日起执行，由护理部负责解释。各病区需在10

个工作日内制定实施细则，每季度末提交质量改进报告，持续推动

内科护理服务向精细化、专业化方向发展。

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