DRG支付方式下的医保资金管理 .pdf

2022NO.10

SCIENCETECHNOLOGYINFORMATION科技与经济

DOI：10.16661/j.cnki.1672-3791.2112-5042-3568

DRG支付方式下的医保资金管理

王雪

(临沂市人民医院山东临沂276000)

摘要：当前我国医改进入到深水区和攻坚期，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作

任务》，强调要进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革，大力推进医保精细化管理。

推进三明医改经验中的重要一环，就是在全国范围内实施DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革。

该文对DRG支付方式改革后的公立医院财务管理，特别是医保资金管理中存在的问题进行分析，并提出几

点应对措施。

关键词：DRG医保支付方式医保资金管理财务管理成本核算

中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1672-3791(2022)05(b)-0116-03

近日，首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会2DRG支付方式下医保结算以及财务管理中所

在北京召开，国家医保局宣布正式启动DRG/DIP支付存在的问题

[1]

方式改革三年行动计划。根据已经印发的《DRG/DIP2.1医保资金管理部门各自为政

支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有当前医院的医保资金管理工作一般由医疗保险部

统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到门和财务部门共同承担，但分工不同：医疗保险部门负

2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开责每月与上级医保部门对账，核实医院垫付医保资金

展住院服务的医疗机构。这意味着接下来几年，基本情况，财务部门按照住院处上报的院方垫付医保金额

所有的公立医院都将面临医保支付方式改革带来的医进行核算应收医保款。首先，两部门独立运作，即便有

保资金管理的巨大挑战。在此背景下，公立医院对于的公立医院将两部门划归同一分管院长管理，两部门

医保资金的管理水平和管理能力亟待提高。间的沟通机制依然没有良好的建立。其次，两部门确

1DRG支付方式认医院垫付医保资金的时间节点不同，财务部门一般

DRG（DiagnosisRelatedGroup）译作“按疾病诊断在每月初第5天内确认上月院方垫付金额，而医疗保

相关分组”，即根据病例的主要疾病诊断和手术操作，险部门一般会在与上级医保部门核对完成后确认院方

结合合并症、并发症及年龄、转归等个体因素，按照“临垫付金额，且各地的医保对账时间节点不同。同时，医

床过程一致性”和“资源消耗相似性”的原则，将患者分疗保险部门会在对账过程中处理单边账，且不会与财

入了若干诊断组，组与组之间制定不同的权重（weight）务部门沟通。最后，以DRG支付为主的多元复合式医

[2]保支付实行后，只有医疗保险部门会知悉上级医保部

反映各组特征。DRG支付方式是医保经办机构按照

DRG组为单位，按照不同权重确定医保支付标准，对门拨款金额中包含的按DRG支付、按项目支付、按病

医院垫付医保资金进行支付。与此同时，患者诊疗费种支付的具体金额，而财务部门很难知晓。

用的报销是不受DRG支付方式影响的，依旧按照国家2.2医保资金管理难度加大

规定的报销政策执行。现行按总额付费的医保支付方式下，上级医保部

DRG支付方式启用