急性冠脉综合征的救治流程.pptxVIP

急性冠脉综合征的救治流程心血管疾病已成为全球健康的主要负担，急性冠脉综合征(ACS)是其中最危急的表现形式。本演示将详细介绍ACS的救治流程，从识别症状到长期管理，为医护人员提供系统化指南。作者：

什么是急性冠脉综合征？定义急性冠脉综合征是指冠状动脉血流突然减少或中断，导致心肌缺氧的一组临床综合征。分类ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UA)

危险因素吸烟吸烟者发生冠心病的风险是非吸烟者的2-4倍。高血压长期血压升高会加速动脉粥样硬化过程。糖尿病糖尿病患者的心血管事件风险显著增加。家族史直系亲属中有早发冠心病史会增加个体风险。

流行病学1780万年死亡人数全球每年死于心血管疾病的人数85%心脏骤停由冠心病引起的心脏骤停比例2倍性别差异男性ACS发病率高于女性75%区域差异心血管死亡发生在中低收入国家

急性冠脉综合征的病理生理学动脉粥样硬化形成脂质沉积在动脉内膜，形成斑块斑块破裂内膜破损，脂质核心暴露血栓形成血小板聚集，形成血栓心肌缺血坏死冠脉阻塞导致供血不足

临床表现典型胸痛胸骨后压榨感可向左肩、颈部放射持续时间20分钟休息或含服硝酸甘油不缓解其他症状呼吸急促冷汗恶心呕吐晕厥或前晕厥非典型表现上腹部不适颌痛极度疲乏女性和糖尿病患者更常见

诊断的三要素心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白升高是确诊的关键心电图变化识别ST段改变和T波异常临床症状典型胸痛和相关不适

心电图的重要性STEMI心电图特征两个或以上相邻导联ST段抬高≥0.1mV，代表心肌全层坏死。NSTEMI心电图特征ST段压低、T波倒置或无明显改变，表示心肌部分缺血。动态监测连续心电监测对发现动态变化至关重要。

心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白(cTn)最敏感特异的心肌损伤标志物发病后2-4小时开始升高可持续升高2周高敏肌钙蛋白检测更早期变化肌酸激酶同工酶(CK-MB)心肌特异性较高的指标发病后4-6小时升高24-36小时达峰值2-3天恢复正常肌红蛋白最早释放的标志物发病后1-2小时升高特异性较低早期筛查有价值

实验室检查和影像学评估检查类型临床意义血脂检查评估血脂异常程度，指导他汀类药物使用超声心动图评估心室功能、室壁运动异常、并发症冠脉造影明确冠脉病变部位、程度，指导介入治疗

STEMI救治的目标争分夺秒时间就是心肌，每延迟10分钟死亡率增加1%快速再通尽快恢复闭塞血管的血流3心肌保护最大限度挽救缺血心肌

STEMI的初步评估院前识别救护车上完成12导联心电图急诊绿色通道胸痛患者优先评估风险评分完成TIMI、GRACE评分多学科会诊心内科、急诊科协作

STEMI的初期治疗阿司匹林首剂嚼服300mg，抑制血小板聚集P2Y12抑制剂替格瑞洛或氯吡格雷，双抗血小板治疗抗凝剂肝素或依诺肝素，防止血栓扩大硝酸甘油舌下含服，缓解冠脉痉挛

冠状动脉再通治疗经皮冠脉介入治疗(PCI)首选再灌注策略首次医疗接触至球囊扩张120分钟直接支架植入抽吸导管去除血栓90分钟内可完成为最佳溶栓治疗无法及时完成PCI时的选择发病12小时内有效阿替普酶、瑞替普酶等药物需权衡出血风险成功率约60-70%

NSTEMI与不稳定型心绞痛

NSTEMI的药物治疗药物类别代表药物主要作用注意事项抗血小板药阿司匹林、替格瑞洛抑制血小板聚集监测出血风险抗凝药依诺肝素、比伐卢定抑制凝血因子活性根据肾功能调整剂量β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔减少心肌耗氧量避免在心力衰竭失代偿期使用他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀稳定斑块高强度他汀首选

冠状动脉搭桥术（CABG）CABG手术使用自体血管搭桥，绕过堵塞血管，恢复血流。适应症左主干病变、三支血管病变、PCI失败的复杂病例。术后管理重症监护、抗血小板治疗、早期康复。

急性阶段的监护心脏重症监护专业CCU监护，持续监测生命体征。动态心电监测血氧饱和度监测有创动脉压监测血流动力学管理维持足够的心输出量和血压。液体管理升压药物使用主动脉球囊反搏并发症监测密切观察潜在并发症。心律失常心力衰竭机械并发症

ACS并发症的管理心源性休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素机械辅助：IABP、ECMO紧急再灌注治疗液体管理心律失常室性心动过速：胺碘酮、电复律房颤：β受体阻滞剂、抗凝心脏骤停：高质量CPR预防植入ICD机械并发症乳头肌断裂：二尖瓣置换室间隔穿孔：手术修补心脏破裂：紧急手术心包积液：心包穿刺

抗栓策略特殊人群老年、肾功能不全、高出血风险持续时间DAPT至少12个月药物选择阿司匹林+P2Y12抑制剂

减轻血小板聚集的药物阿司匹林抑制COX-1，减少血栓素A2合成氯吡格雷不可逆P2Y12受体拮抗，作用起效较慢替格瑞洛可逆P2Y12拮抗，起效快，抑制更强

二级预防的必要性药物治疗抗血小板药物、他汀类、ACEI/ARB、β阻滞剂戒烟完全戒烟可降低死亡风险