急性冠脉综合征的救治策略.pptxVIP

急性冠脉综合征的救治策略提高患者生存率的新策略。全球急性冠脉综合征发病率每年达780万人。本次报告将详细探讨最新救治方案与临床路径优化。作者：

什么是急性冠脉综合征（ACS）？定义急性冠脉综合征是一组由冠状动脉血流突然减少或中断引起的临床综合征。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成。主要类型ST段抬高型心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UA)

急性冠脉综合征的分类STEMIST段抬高型心肌梗死，完全性冠脉阻塞NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，部分性冠脉阻塞不稳定性心绞痛心肌缺血但无心肌坏死证据

病理生理学斑块破裂冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀血栓形成血小板聚集和凝血级联反应激活心肌缺血冠脉血流减少或中断导致心肌供氧不足心肌坏死持续缺血超过20-30分钟开始不可逆损伤

关键症状胸痛持续超过20分钟，压榨感或紧缩感，可向左臂、颈部或下颌放射心电图变化动态ST-T段改变，ST段抬高或压低，T波倒置生物标志物高敏肌钙蛋白水平升高，指示心肌损伤

早期诊断的重要性争分夺秒每延迟30分钟死亡率增加7.5%院前心电图接触患者10分钟内完成心肌标志物高敏肌钙蛋白和心肌酶谱检测

危险分层GRACE评分年龄、收缩压、心率肌酐水平、心脏骤停ST段偏移、心肌酶升高TIMI评分年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素已知冠状动脉狭窄≥50%评分结果应用STEMI：预测院内死亡率NSTEMI：决定早期介入时机指导抗血小板治疗强度

STEMI的急救路径首次医疗接触(FMC)开始计时，急救人员初步评估院前处理阿司匹林、氧气、硝酸甘油、吗啡选择再灌注策略决定PCI或溶栓治疗实施再灌注FMC至球囊扩张时间＜90分钟

再灌注治疗直接PCI首选治疗方式FMC至球囊时间＜90分钟24/7全天候PCI中心经验丰富的介入团队溶栓治疗无法及时PCI时的选择症状发作12小时内有效纤维蛋白特异性药物溶栓后仍需转运PCI中心

NSTEMI的管理策略极高危患者立即侵入性策略（＜2小时）高危患者早期侵入性策略（＜24小时）中危患者择期侵入性策略（＜72小时）低危患者保守治疗，无创评估

抗血小板治疗策略标准DAPT方案阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）DAPT持续时间ACS后通常12个月，出血高风险患者可考虑6个月降阶策略从强效P2Y12抑制剂转为氯吡格雷，平衡出血与缺血风险

降脂治疗55mg/dLLDL-C目标值极高危患者目标值更低50%LDL-C降低比例对于基线值较高患者30%心血管事件风险降低积极降脂治疗后的获益

抗凝策略肝素普通肝素具有可逆性，适用于PCI术中低分子肝素生物利用度高，皮下注射，不需监测APTT比伐芦定出血风险低，肝素诱导血小板减少症患者首选fondaparinuxNSTEMI患者保守治疗的首选药物

非药物干预干预方式适应症优势缺点PCI单支或多支病变创伤小，恢复快再狭窄风险CABG左主干病变，三支病变长期通畅率高创伤大，恢复慢混合血运重建复杂多支病变个体化治疗需多学科团队

心源性休克中的治疗早期识别低血压、组织灌注不足、器官功能障碍等临床表现实验室检查：乳酸水平升高，肾功能异常初始稳定血管活性药物，液体复苏，机械通气紧急冠脉造影和再灌注治疗机械循环支持微轴流泵(Impella)、ECMO或IABP为心脏提供暂时性支持，改善组织灌注

STEMI患者完全血运重建单次手术策略同时处理梗死相关动脉和非梗死相关动脉病变适用于血流动力学不稳定患者分期PCI策略先处理梗死相关动脉，后续再处理其他病变减少造影剂用量，降低肾损伤风险FFR指导下的策略基于血流动力学意义决定非梗死相关动脉处理避免不必要的介入治疗

NSTEMI患者的完整血运重建冠脉内成像指导IVUS提供血管壁结构OCT显示斑块特征细节指导支架选择和尺寸多支病变处理SYNTAX评分指导治疗策略高SYNTAX考虑CABG中低评分可行PCI复杂病变技术钙化病变旋磨技术分叉病变双支架技术慢性完全闭塞介入

溶栓治疗的新发展发病3小时内黄金时间窗，治疗效果最佳，并发症风险最低发病3-6小时仍有明显获益，需评估获益与风险发病6-12小时选择性使用，考虑临床症状和心电图动态变化溶栓后2-24小时冠脉造影评估再灌注效果，必要时进行补救性PCI

血管线路的选择桡动脉入路首选路径出血并发症更少早期活动与出院患者舒适度更高股动脉入路适用于桡动脉病变需要大口径导管时血流动力学不稳定患者需要机械循环支持时

ACS辅助器械的使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)降低左心室负荷，增加冠脉灌注，但近期研究质疑其在心源性休克中的作用Impella心脏泵提供更强大的血流动力学支持，适用于严重心源性休克患者EKOS超声引导溶栓利用超声能量增强溶栓药物效果，减少出血风险，适用于特定复杂病例