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临床癫痫合并精神疾病治疗药物选择要点

癫痫指由神经元异常、过度同步放电引发脑结构异常，以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑功能障碍性疾病。中国的癫痫患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万。癫痫共患病在癫痫患者中十分常见，超过50%患者共病≥1种精神疾病，如情绪障碍（抑郁症、焦虑症）、精神分裂症、注意力缺陷多动障碍（ADHD）、孤独谱系障碍（ASD）、抽动障碍等，统称神经精神共患病，增加癫痫患者的疾病负担，又使癫痫诊断更复杂。

表1.癫痫患者和正常人群中精神疾病的患病率

癫痫并发精神障碍的相关因素

抗癫痫药可诱发多种精神症状，包括焦虑、情绪低落、攻击性行为等。攻击性行为是指对自己、他人造成不适、疼痛或身体伤害，与急性精神病或轻度抑郁症具有高相关性。据不完全统计，抗癫痫药引起攻击性行为的发生率高达16%。

在精神药物用药过程中，药物剂量和血药浓度是诱发癫痫发作的重要因素。精神药物剂量突然增加也可能导致癫痫发作。随着癫痫患者合并精神病症状的报道日益增多，临床上抗癫痫药物和抗精神病药物的联合处方也相对频繁，药物联用时可能引起血药浓度显著变化，从而改变预期的治疗反应。

癫痫患者合并精神症状的评估

在评估癫痫患者中的精神症状时，必须考虑如下问题[2]：

（1）精神障碍在时间上与癫痫发作的发生有关吗？

（2）精神症状的起病与癫痫发作的缓解有关吗？

（3）症状是否符合DSM-V或国际疾病分类（ICD）的诊断标准，或者患者症状属于非典型表现？

（4）精神症状是在启动可能加重精神症状的抗癫痫药物（anti-epileptics，AEDs）后出现的，还是停用具有精神稳定作用（情绪稳定、抗抑郁和抗焦虑特性）的AEDs后出现的？

（5）精神障碍的治疗方案：需药物治疗，精神类药物如何与AEDs相互作用，精神类药物对癫痫发作的阈值有何影响？

（6）合并的精神障碍对患者的生活质量有何影响？

癫痫合并焦虑/抑郁的治疗

▍焦虑/抑郁的治疗

目前缺乏药物治疗癫痫伴情绪障碍的临床试验证据，但总体来说抗焦虑抑郁的药物，治疗癫痫伴焦虑抑郁的疗效与治疗单纯情绪障碍的疗效相似。

抗抑郁药首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1/4~1/2[5]。治疗时，需要注意抗焦虑抑郁药副作用与AEDs副作用的叠加影响以及与AEDs的相互作用（表3）。

表3.美国FDA批准的特定SSRI/SNRI的适应证以及对AEDs药效的可能抑制作用

+：FDA批准的适应证

抗焦虑药物治疗急性期疗程为6~8周，巩固期应该维持有效药物剂量，酌情持续3~6个月，部分药物的给药方案如下表所示。

表4.?治疗癫痫患者合并焦虑/抑郁的推荐药物剂量

认知行为治疗（CBT）、精神动力学治疗（PDT）、人际关系治疗（IPT）都可以作为对癫痫伴焦虑/抑郁患者的系统性心理治疗。基于meta分析结果，推荐焦虑患者首选的心理治疗方法是CBT。

▍AEDs的选择

部分AEDs会影响情绪，例如托吡酯、左乙拉西坦会引发焦虑情绪，甚至引起躁动和易激惹，选择使用时要根据患者的实际情况。

丙戊酸、拉莫三嗪、奥卡西平有稳定情绪的作用，对双向情感障碍、焦虑症状都有治疗作用，在减停这些AEDs时需警惕情绪障碍被诱发。

初始使用苯巴比妥、托吡酯、噻加宾和氨己烯酸控制癫痫时，可能有产生急性抑郁的风险，建议谨慎使用。

癫痫合并ADHD的治疗

▍ADHD的针对性治疗

癫痫合并ADHD患者的药物治疗与无癫痫患者的药物治疗相同。一般来说，中枢神经系统兴奋剂和AEDs之间不存在药代动力学相互作用。用于治疗ADHD的药物汇总见表5。

研究表明，癫痫发作控制良好的儿童可以选用哌甲酯（MPH）或托莫西汀（ATX）来控制ADHD症状（I级推荐，A级证据），二者均能提高患者注意力及执行功能，且不会加重癫痫发作。

ATX作为非兴奋剂治疗共病ADHD的一线药物，可有效改善患儿的ADHD核心症状、功能结局和生活质量，不增加痫性发作的风险，且耐受性良好。此外ATX还可以特异性抑制呼吸骤停，但不改变听觉刺激诱发癫痫的易感性，对癫痫猝死的发生有着积极预防作用。

表5.用于治疗ADHD的药物

▍AEDs的选择

AEDs要选择可有效控制癫痫发作，且不会引起或加重癫痫患儿ADHD症状的药物，避免使用加重ADHD症状的苯巴比妥、托吡酯、加巴喷丁和苯妥英钠等药物，可选用具有改善ADHD症状的丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

左乙拉西坦：改善癫痫患者认知功能

卡马西平：改善部分癫痫患者的注意力

拉莫三嗪：改善患者行为和提高注意力

癫痫共病ADHD时除合理的药物治疗外，物理治疗也有一定效果。重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneti