急诊pci操作与规范.pptxVIP

急诊PCI操作及规范程自平

急性心肌梗死再灌注治疗

时间就是心肌，时间就是生命再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好

药物溶栓的缺点20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级血管再通的中位数为45分钟缺乏快速预测再灌注的指标5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血

延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI3124直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI急诊PCI的方式

应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围1即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMIⅢ级血流2心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低3心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低4高危患者存活率较高5致命性颅内出血风险降低6缩短住院天数7急诊PCI的优势

急诊PCI适应症

STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。12转运PCI

急诊PCI术前用药

抗血小板（基石）阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量；行直接PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量

与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加严重出血风险。新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊PCI使用中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚无明确答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推荐对于预期进行直接PCI的STEMI患者，在进导管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能是合理的。(IIb、B)

抗凝2012ESCGuidelines：必须应用一种可以注射的抗凝药物。

比伐卢定优于肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普通肝素严重肾功能障碍患者(肌酐清除率＜30ml/min)建议优先选用普通肝素磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（III、B）0302010405

调脂·稳定斑块2014中国专家共SCSTEMIGuidelines所有STEMI患者，急诊室或PCI术前，只要没有禁忌证和不能耐受史，均应立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀钙80mg/d。STEMIGuidelines2013ACCF/AHA

STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24小时内开始口服β阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性休克风险，或其它使用口服β阻滞剂的禁忌症（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）(I、B)对于所有前壁位置、HF或射血分数(EF)≤0.40的STEMI患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(I，A)122013ACCF/AHAGuidelines：BRB/ACEI

2GPIIb/IIIa受体拮抗剂3IABP的使用1术中抗凝6靶血管及非靶血管的鉴别及处理5球囊扩张还是支架植入4血栓抽吸及远端辅助装置急诊PCI术中

PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70u／kg，使活化凝血时间(ACT)200s；如未与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达到250-350s或300-350s。（I、C）12普通肝素：术中抗凝

若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加