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卫生院医保管理制度

YB-1医保管理办公室工作制度

1、在分管院长领导下负责医疗保险工作。

2、熟悉、掌握有关医疗保险各项规章制度，学习有关法律、法规及业务知识，认真贯彻执行医疗保

险文件规定及精神，并向医护人员和参保人员进行宣传。

3、强化管理服务意识，经常深入病区了解医疗保险管理中的问题和参保人员的需求。

4、严格履行岗位职责，制度掌握明晰，业务操作熟练，主动高效工作，团结协作配合。认真完成科

室和医院临时性、突发性的工作任务。

5、认真做好参保人员的住院审批和转诊审批工作。

6、定期组织监督检查参保人员的诊疗用药情况，及时发现纠正不合理用药，上报有关领导对违规用

药的科室按有关规定给予处罚。

7、定期组织学习有关医疗保险文件和政策法规。发现工作存在问题和不足并及时整改。

8、不定期组织临床医师参加医疗保险知识培训班，学习文件和政策法规，掌握使用省市基本医疗保

险药物目录。

9、经常与上级医疗保险经办机构联系沟通，并接受检查监督。出现问题及时反馈，确保参保人员利

益不受损害。

YB-2医疗保险服务质量控制制度

1、耐心解答参保人员提出的问题。

2、及时处理参保人员的投诉。

3、设置“医疗保险政策”宣传栏，方便参保人员就医。

4、为参保人员提供费用清单，做到公开透明。

5、督促落实执行医疗保险规章制度，定期或不定期进行检查，采取措施，确保服务质量，减少医患

矛盾。

6、将医疗保险服务质量检查列入月医疗护理及服务质量检查，查找存在问题，提出整改措施，持续

改进有成效，评出各科得分并作为月考评得分依据。

7、定期组织召开医疗保险相关会议，分析问题，查找不足，及时整改。

YB-3城镇医疗保险培训制度

为了提高医务人员参与城镇医疗保险服务与管理意识，加强政策学习，规范医疗行为，保障医疗安全，

坚持以病人为中心，制定本制度。

1、由医院医保管理办公室负责组织学习材料，安排学习时间、人员，并负责考核。

2、及时培训每年医保处下发的各种文件。

3、定期培训每年的医保协议书。

4、定期举行定岗医师培训、医疗制度、质量检查。

5、运用院内网、院周会等，开展各种形式的学习和培训。

YB-4先诊疗后付费管理制度

一、为了减轻患者医疗负担，让患者第一时间得到有效救治，保障医院与患者的合法权益，制定本规

章制度。

二、先诊疗后付费适用范围：参加医保能够出院即时结算的参保人。

三、符合条件的患者在办理住院手续时，住院处工作人员审核社保卡原件、身份证（或户口本）原件

并留取身份证复印件后，患者不再交住院押金。

四、患者住院期间医院提供每天费用清单以备查询。

五、患者出院前12天，医护人员告知本次住院大体总费用及个人大体承担费用，以备患者准备。

六、患者出院时到住院处结算，交清个人承担部分后住院处将所押证件还给患者。

七、不符合先诊疗后付费条件的患者住院按规定交住院押金。

YB-5医疗保险监督检查管理办法

一、管理原则。为了切实维护医保病人切身利益，根据上级医保处有关文件精神，结合本院工作实际

制定本管理办法。

二、管理组织。成立医保监督检查管理领导小组：

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

职责：制定医保监督检查管理方案，并组织实施、督导、检查、评价各科医保制度执行情况，提出

改进意见及奖惩措施。

检查方法：每月定期与不定期随机检查考核相结合，将查到缺陷反馈各科室，并与绩效工资挂钩。

三、监督检查内容及考核奖惩。监督检查内容及考核参照《张店区医院城镇职工、城乡居民管理规定》

和《张店区医院城镇医保管理考核办法的规定》执行。

YB-6城镇职工、城乡居民医疗保险管理规定

为进一步加强城镇职工、城乡居民医疗保险管理工作，优化就医流程，规范诊疗行为，有效控制参保

人员医疗费过快增长，真正做到合理检查、合理用药、合理收费，不断提高我院城镇医保工作管理水平。

结合淄博市、区医疗保险事业处对定点医疗机构目标规范化管理考核标准，制定如下管理规定。

一、严格执行有关医疗保险的各项规章制度，加强医疗保险政策的学习和宣传，定期组织医务人员学

习基本医疗保险政策法规。严格执行医疗保险定岗医师制度，医务人员对医保政策规定必须熟悉掌握。

二、设立医保患者住院、结算等专用窗口，认真进行人、证