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社区获得性肺炎指南汇总

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

中华医学会呼吸病学分会

一、cap的临床确诊依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.咳嗽。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.wbc10×109/l或4×109/l，相伴或不相伴细胞核左移。

5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾

病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸染症及肺血管炎等后，可以创建临床确

诊。

二、cap的病原学诊断

1.病原体检测标本和方法：见到表中1。

2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊

断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控

如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗

前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查

分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰

标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管

肺泡灌洗液(balf)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。

延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在

24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上

皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。以合格标本

接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用

标准４区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆

菌有诊断价值。

3.血清学标本的收集：收集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用作

非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测量。

4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管

镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++），balf标本

≥104cfu/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染balf标本≥103cfu/ml（+）；③呼吸道标本

培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军

团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合

试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间

接荧光抗体法)≥1:128；⑤嗜肺军团菌i型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流

感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌

尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以

上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感

嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③３d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体igg抗体滴度

≥1:512或igm抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体

滴度升高达1:320或间接荧光试验igg抗体≥1:1024。(3)无意义：①痰培养有上呼吸道

正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰

培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1项。

表中1社区赢得性肺炎主要病原体检测标本和方法

注：balf：支气管肺泡灌洗液；psb：防污染毛刷；ppd：结核茵素纯蛋白衍化物；

pcr：聚合酶链反应；fa：荧光抗体染色；ifa：间接荧光抗体法；eia：酶免疫测定法；

koh；氢氧化钾；he：苏木精-伊红染色；gms：gomori乌洛托品银染色；cf：补体结合试

验；mif：微量免疫荧光试验；la：乳胶凝集试验。elisa：酶联免疫吸附试验。当痰培养

分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗

原检测是诊断i型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用eia法或免疫层析