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医保管理制度范本

一、总则

为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，

合理控制医疗费用，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合

本单位实际情况，制定本医保管理制度。

二、参保与缴费

（一）单位应按照规定及时为职工办理医保参保手续，如实申报参

保人员信息，确保参保信息的准确性和完整性。

（二）按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。如有特殊情况需

缓缴，应按照规定程序办理相关手续。

三、就医管理

（一）参保人员应持本人医保卡到定点医疗机构就医，不得转借、

冒用他人医保卡。

（二）就医时应遵守医疗机构的诊疗规范和医保相关规定，不得要

求医务人员违规提供医疗服务。

（三）参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院

手续。

四、医疗费用结算

（一）定点医疗机构应按照医保政策和服务协议的要求，为参保人

员提供医疗费用结算服务。

（二）医疗费用结算应遵循“合理、合规、准确”的原则，不得虚报、

多报医疗费用。

（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由个人承

担的部分，由个人直接支付；应由医保基金支付的部分，由定点医疗

机构与医保经办机构结算。

五、医保基金管理

（一）严格遵守医保基金管理的相关规定，确保基金的安全、完整。

（二）不得侵占、挪用医保基金，不得将医保基金用于规定以外的

用途。

（三）建立健全医保基金财务管理制度，加强基金核算和审计监督。

六、监督检查

（一）单位应定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整

改。

（二）医保经办机构有权对单位和定点医疗机构的医保管理工作进

行监督检查，单位和定点医疗机构应积极配合。

（三）对违反医保管理规定的单位和个人，将按照相关法律法规和

政策规定进行处理。

七、培训与宣传

（一）定期组织医保政策和业务培训，提高单位职工和定点医疗机

构医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。

（二）通过多种渠道和方式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，

引导参保人员合理就医、合理使用医保基金。

八、附则

（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策不一致，以新政策

为准。

（二）本制度由单位医保管理部门负责解释。

（三）本制度自发布之日起施行。

在医保管理工作中，还需要注意以下几点：

一是加强与医保经办机构的沟通协调。及时了解医保政策的变化和

工作要求，反馈工作中遇到的问题和困难，共同推动医保工作的顺利

开展。

二是强化对定点医疗机构的监管。建立定点医疗机构考核评价机制，

对医疗服务质量、费用控制等方面进行综合评价，促进定点医疗机构

规范服务行为，提高服务水平。

三是注重医保数据的分析利用。通过对医保数据的统计分析，掌握

医疗费用的构成和变化趋势，为制定科学合理的医保管理措施提供依

据。

四是做好医保信息系统的维护和管理。确保医保信息系统的稳定运

行，保障参保人员信息和医疗费用结算数据的安全准确。

总之，医保管理制度的建立和完善是一项长期而艰巨的任务，需要

单位、定点医疗机构、参保人员和医保经办机构等各方共同努力，形

成合力，不断提高医保管理水平，为广大参保人员的健康福祉提供有

力保障。