外出检查告知书.docVIP

望城恒康医院

患者外出检查告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

目前诊断：

需行检查项目：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。由于我院缺乏检查设备，现建议行检查，如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：

患者的病情可能由于搬动、活动等原因出现病情加重或恶化；

患者在外出检查期间，由于病情本身的原因或在病房外环境、气温、情绪等因素导致心、脑、血管意外危及生命可能；

患者有可能因外出检查时造成不能连续治疗而影响治疗效果；

患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，同意外出检查。

我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果。

患者或法定代理人签名：与患者关系：

联系电话：签名日期：年月日

医护人员陈述：

我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。

医护人员签名：谈话地点：医师办公室签名日期：年月日