医保管理工作制度范本(4篇) .pdf

医保管理工作制度范本

1、根据我院和社保局签定的《协议》严格执行基本医疗保险各项

政策、规定。

2、成立“医药费用管理领导小组”并确定专人管理医保工作，保

证医保病人的就医住院需求。

3、医保负责人积极准时参加社保局要求参加的业务会、培训会，

及时学习掌握相关政策并向病人宣传解释，对违反医疗保险管理的行

为坚决、及时予以纠正。

4、对参保人员就医认真进行身份核对和证件核对，保证医保病人

就医的真实性。

5、专人负责管理医保病人，记帐收费使用专用电脑，杜绝差错发

生。

6、对医保病人严格掌握入院指征和出院标准，不小病大医，不延

长住院时间，保证国家财产不受损失。

7、外伤病人入院后要求医保办人员及时按社保局规定向社保局报

告，防止超范围和不符合报销条件的病人报销。

8、严格医保病人诊疗项目管理，不准将非医保人员的医疗费记入

基本医疗保险帐内。

9、凡医保住院病人均按医生处方如实记帐，自费药物和项目事先

向病人告知，不准开甲药拿乙药现象发生。

医保管理工作制度范本（2）

1、认真贯彻执行国家、

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劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办

法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提

供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的

各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规

范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费

用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的

规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支

持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见

和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医

院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，

确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬

件、软件和系统的正常运行。

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基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患

疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用

的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并

及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯

罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡

就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，

依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使

用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保

人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损

失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况

下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医

保类型并上传至医保管理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统

筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

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1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人