急性冠脉综合征的诊断和介入治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征的诊断与介入治疗急性冠脉综合征（ACS）是一种危及生命的心脏急症。全球每年约有800万例患者，死亡率高。本次讲解将深入探讨ACS的诊断和治疗策略，重点关注介入治疗的关键进展。作者：

ACS的定义和分类不稳定型心绞痛心肌未坏死，但胸痛频繁、剧烈或持续时间延长NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，心肌部分坏死STEMIST段抬高型心肌梗死，心肌完全坏死

ACS的流行病学性别差异男性发病率明显高于女性。女性症状常不典型，诊断延迟。男性平均发病年龄比女性早5-10年。主要危险因素高血压是首要可控因素，增加心肌负荷和血管损伤。高血脂促进动脉粥样硬化形成。吸烟导致血管内皮功能障碍，增加血栓风险。

ACS的病理生理学斑块形成脂质沉积，形成不稳定斑块斑块破裂内容物暴露，激活凝血系统血栓形成血小板聚集，形成血栓心肌缺血血流减少或中断，引发心肌损伤

ACS的风险因素糖尿病加速动脉粥样硬化进程吸烟损伤血管内皮肥胖增加多种代谢紊乱风险GRACE评分系统综合评估年龄、心率、血压、肌酐和心电图变化等指标，预测患者短期死亡风险。

急性冠脉综合征的典型表现胸痛特征压迫感或紧缩感胸骨后或左胸部持续时间20分钟可放射至左臂或下颌不典型表现恶心呕吐气促或呼吸困难大量出汗上腹部不适高危人群老年患者糖尿病患者女性患者既往心肌梗死史

鉴别诊断主动脉夹层撕裂样胸痛，多向背部放射肺栓塞突发胸痛伴呼吸困难，D-二聚体升高消化系统疾病食管痉挛、胃食管反流，与进食相关肌肉骨骼疾病胸壁疼痛，触痛明显，活动加重

初诊评估流程12导联心电图到院10分钟内完成心肌标志物检测高敏感肌钙蛋白测定急诊影像学检查床旁超声评估心功能

心电图在ACS诊断中的应用STEMI典型表现两个或多个相邻导联ST段抬高：V2-V3≥2mm(男)或≥1.5mm(女)，其他导联≥1mmNSTEMI表现ST段压低≥0.5mm和/或T波倒置≥1mm，可见在两个或多个相邻导联正常心电图部分早期ACS患者可能表现为正常心电图，需结合临床症状和心肌标志物

动态心肌标志物变化首次检测（0小时）入院即刻抽血检测hs-cTn，建立基线水平若hs-cTn显著升高（URL的5倍），GRACE评分高，可确诊1小时复查hs-cTn动态变化≥5ng/L提示高度怀疑若变化3ng/L且绝对值低，可排除ACS3小时复查动态变化值≥30%具有较高的诊断敏感性和特异性结合临床表现和心电图变化做出最终诊断

血液检查的辅助作用B型利钠肽(BNP)评估心力衰竭程度，BNP500pg/ml提示心功能明显受损D-二聚体协助鉴别肺栓塞等，正常值几乎可排除肺栓塞电解质与肾功能影响治疗方案选择，肾功能不全限制造影剂使用炎症标志物CRP、IL-6等评估炎症状态，预测预后

心脏影像检查超声心动图可评估左室功能和节段性运动异常，帮助识别ACS导致的心肌损伤。冠状动脉CT血管造影对低危患者尤为有用。

非侵入性负荷试验检查方法适用人群敏感性特异性运动平板试验低危患者68%77%负荷心肌灌注显像中高危患者90%75%负荷超声心动图不能运动者85%80%负荷心脏MRI高危患者91%81%

STEMI的快速诊断典型胸痛持续性压迫或灼烧感，休息不缓解ST段抬高≥2个邻近导联，男性V2-V3≥2mm，其他≥1mm心肌酶升高高敏肌钙蛋白明显高于正常上限黄金时间发病12小时内是心肌挽救的关键期

STEMI的治疗路径院前诊断救护车上完成心电图并预警导管室紧急PCI首选治疗，FMC至球囊时间120分钟溶栓治疗无法及时PCI时，FMC至溶栓30分钟补救PCI溶栓失败或不完全时，立即转运

NSTEMI的诊断与治疗24%住院死亡率未经治疗的NSTEMI患者12h极高危介入时间血流动力学不稳定患者24h高危介入时间GRACE评分140分患者72h中危介入时间GRACE评分140分患者

不稳定型心绞痛的管理典型病例特点新发严重心绞痛（CCSIII级）原有心绞痛加重（如原CCSII级变为IV级）心绞痛发作时间延长（20分钟）对硝酸酯类药物反应差抗缺血治疗硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注β受体阻滞剂：美托洛尔或比索洛尔钙通道阻滞剂：地尔硫?或硝苯地平伊伐布雷定：心率控制选择抗血小板治疗阿司匹林：初始负荷量300mgP2Y12抑制剂：氯吡格雷、替格瑞洛双抗治疗：持续9-12个月高出血风险：缩短双抗时间至6个月

风险评估的工具与意义

急诊药物治疗概述抗血小板药物阿司匹林（负荷量300mg，维持75-100mg/日）和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）组成双抗方案。抗凝药物普通肝素（60-70U/kg静脉推注，维持12-15U/kg/h）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg，每12小时）减少血栓形成。抗缺血药物硝酸甘油缓解胸痛，β阻滞剂减少心肌耗氧量，改善预后。紧急情况下静脉给药，病情稳定