急性冠脉综合征的早期抢救与介入治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征的早期抢救与介入治疗致命性心血管急症的诊治策略，强调及时诊断与即刻干预的重要性。作者：

背景与重要性250万年患病人数我国每年约250万人罹患心肌梗死↑发病率趋势ACS发病率逐年攀升90分钟黄金救治时间快速救治对改善患者预后至关重要

急性冠脉综合征概述定义冠状动脉阻塞引起的急性缺血性心脏病变ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全性冠脉阻塞，心电图可见ST段抬高非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)部分性冠脉阻塞，心肌标志物阳性不稳定型心绞痛冠脉供血不足，无心肌坏死证据

发病机制粥样斑块形成冠状动脉壁脂质堆积形成斑块斑块破裂斑块表面纤维帽破裂，内容物暴露血栓形成血小板聚集，血栓形成阻塞血管心肌缺血坏死供血中断导致心肌细胞损伤、坏死

临床表现胸痛压榨性、持续性，可放射至左肩、左臂呼吸困难气短，尤其在活动时加重冷汗大量冷汗，皮肤湿冷苍白乏力全身无力，疲劳感明显低血压血压下降，严重者可出现休克

首次医疗接触(FMC)的快速评估病史询问了解疼痛性质、持续时间、伴随症状体格检查心音、肺部听诊，外周循环评估生命体征监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率12导联心电图10分钟内完成首次心电图检查

诊断策略心电图检查识别ST段抬高或压低，T波改变心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)超声心动图评估室壁运动异常，排除其他疾病影像学检查胸片、CT排除主动脉夹层等

Prompt诊断的重要性STEMI患者时间窗从FMC到治疗需＜90分钟NSTEMI风险评估使用GRACE评分进行风险分层及时诊断的意义每延迟30分钟，死亡风险增加7.5%

院前急救给氧治疗血氧＜90%患者给予吸氧保持血氧饱和度94-98%阿司匹林嚼服立即嚼服阿司匹林300mg抑制血小板活性，减少血栓形成建立静脉通路保证药物给药途径为后续治疗做准备硝酸甘油舌下含服缓解症状，扩张冠状动脉注意血压监测，避免低血压

再灌注治疗的选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)首选方案，尤其对STEMI患者直接开通闭塞血管支架植入维持血管通畅需要专业介入团队理想时间：FMC至球囊扩张＜90分钟静脉溶栓治疗无法及时完成PCI时的替代方案药物溶解血栓可在基层医院实施出血风险较高理想时间：FMC至溶栓＜30分钟

PCI在STEMI中的作用快速转运直接送往有PCI能力的医院血管通路建立桡动脉或股动脉穿刺3冠脉造影确定病变位置和程度球囊扩张机械开通闭塞血管支架植入维持血管长期通畅

静脉溶栓治疗适应症发病12小时内的STEMI患者无法在120分钟内完成PCI无严重禁忌症禁忌症活动性内出血颅内肿瘤或出血史近期大手术或创伤主动脉夹层可能常用药物阿替普酶瑞替普酶替奈普酶溶栓后仍需转运进行冠脉造影

冠状动脉造影左前降支阻塞前壁心肌梗死最常见原因，预后较差右冠状动脉阻塞下壁心肌梗死，可伴有心动过缓回旋支阻塞侧壁心肌梗死，心电图改变可不明显

NSTEMI与高危分层管理极高危立即介入（＜2小时）高危早期介入（＜24小时）中危择期介入（＜72小时）低危无创检查后决定是否介入

血栓预防和药物治疗阿司匹林首剂300mg嚼服，维持75-100mg/日P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷抗凝药物低分子肝素、普通肝素或比伐卢定GPIIb/IIIa抑制剂高血栓负荷患者使用替罗非班

急性期药物管理药物类别代表药物主要作用注意事项硝酸酯类硝酸甘油扩张冠脉，减轻前负荷避免低血压，禁用于右室梗死β受体阻滞剂美托洛尔减慢心率，降低耗氧心力衰竭不稳定者慎用他汀类阿托伐他汀稳定斑块，抗炎作用高剂量，早期使用ACEI/ARB卡托普利改善心室重构监测肾功能和钾水平

心源性休克的识别血流动力学改变收缩压＜90mmHg，心率＞100次/分肺部体征湿性啰音，呼吸困难加重器官灌注不足少尿（＜30ml/h），意识改变外周循环障碍皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间延长

心源性休克的管理机械辅助循环IABP、ECMO支持严重休克药物治疗正性肌力药物，维持血压紧急血运重建优先完成冠脉介入治疗监测与支持血流动力学监测，器官功能保护

急性左心衰竭的管理快速评估明确心衰类型与严重程度检查肺部湿啰音、颈静脉怒张氧疗与通气支持维持血氧饱和度＞94%必要时使用无创或有创通气利尿治疗静脉袢利尿剂减轻容量负荷观察尿量与肺部体征改善血管活性药物舒张血管减轻心脏负荷正性肌力药物提高心排量

Killip分级在预后中的作用Killip分级临床表现院内死亡率处理策略I级无心力衰竭表现＜6%标准治疗II级轻度心力衰竭，肺底部湿啰音10-20%加用利尿剂III级肺水肿，广泛湿啰音30-40%积极利尿，正性肌力药IV级心源性休克＞60%机械辅助循环支持

CABG与PCI的比较冠状动脉旁路移植术(CABG)外科手术建立血流绕道优势：多支病变效果好适用：左主干病变，