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口腔诊所病历管理制度
应包括以下几个方面的详细内容：
一、病历的收集与整理
1.患者就诊时，医护人员需详细询问病史，进行全面检查，并准确记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯等相关内容。
2.病历资料应包括病历首页、病历记录、检查报告、治疗方案、治疗过程、治疗结果等，确保病历的完整性。
3.病历资料应按照时间顺序整理，字迹清晰、格式规范，便于查阅。
二、病历的保管与存档
1.病历应由专门负责的医护人员或部门负责保管，确保病历的安全、保密。
2.病历应存放于干燥、通风、防潮、防虫、防火的环境，避免病历受损。
3.病历保存期限不少于15年，特殊病例可延长至30年。
4.电子病历应备份至至少两台计算机，确保数据安全。
三、病历的使用与查阅
1.病历仅供诊所内部医护人员查阅，未经允许不得外借。
2.查阅病历需遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
3.病历使用过程中，应确保病历的完整性，不得随意涂改、撕毁、丢失。
4.对于需要复印的病历，应经患者同意并签字确认，复印件上注明用途及复印日期。
四、病历的更新与修改
1.病历内容如有变更，应详细记录变更原因、时间及变更内容。
2.病历修改应遵循规范，使用规范的修改符号，不得涂抹、刮擦。
3.修改病历需由原记录者或上级医师审核同意。
五、病历的销毁与处理
1.病历保存期满后，经诊所负责人同意，方可进行销毁。
2.销毁病历前，应对病历进行审查，确保无遗漏、无误。
3.销毁病历应采取环保、安全的方式，确保患者隐私不被泄露。
六、病历的监督管理
1.诊所应设立病历管理小组，负责病历的收集、整理、保管、使用等工作。
2.病历管理小组应定期对病历进行检查、评估，发现问题及时整改。
3.对违反病历管理制度的行为，应予以严肃处理，情节严重者，依法承担法律责任。
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