医院医保管理制度方案范本 .pdf

一、总则

为确保参保人员享受基本医疗服务，规范医院医保管理工作，促进社会保障及卫生

事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工

基本医疗保险定点机构考核办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本

制度。

二、医保管理制度

1.就医管理

（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，

不断提高医疗质量。

（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。优化就医

流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病

施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费

用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

2.费用结算管理

（1）严格执行医保政策，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时。

（2）禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统内费用结算。

（3）建立医保费用结算审核制度，确保结算过程透明、公正、合理。

3.病历、处方管理

（1）严格执行病历、处方管理制度，确保病历、处方内容真实、完整、规范。

（2）病历、处方应妥善保存，以备查阅。

4.特殊病种管理

（1）根据相关规定，对特殊病种病人实施管理，确保其享受相应待遇。

（2）特殊病种病人就诊时，需持专用病历，就诊医生将诊疗内容记录在专用病历

上。

（3）特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按

普通病情对待。

5.医保办工作制度

（1）医保办负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

（2）医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收

费项目准确无误。

（3）医保办要定期检查各科室执行医保管理要求的情况，协助科室对医保病人做

好服务工作。

三、监督检查

1.医院设立医保管理领导小组，负责对医保管理制度的执行情况进行监督检查。

2.医院定期对医保管理工作进行自查，发现问题及时整改。

3.医院接受医保管理中心、参保人员和社会各界的监督。

四、附则

本制度自发布之日起施行，如遇国家政策调整，按新政策执行。