医院医保管理制度模板范文 .pdf

一、总则

第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，

根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医务人员、医保管理人员及参保人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：

1.公平、公正、公开；

2.便民、高效、优质；

3.依法依规、严谨细致；

4.预防为主、综合治理。

二、组织机构及职责

第四条成立医院医保管理领导小组，负责全院医保工作的统筹规划、组织实施和

监督检查。

第五条医院医保管理领导小组下设医保办公室，负责具体实施医保管理工作，其

主要职责如下：

1.负责医保政策宣传、培训及咨询工作；

2.负责参保人员信息登记、审核及变更工作；

3.负责医保费用结算、审核及报销工作；

4.负责医保病历管理、监督检查及整改工作；

5.负责医保信息系统建设及维护工作；

6.负责与其他医疗机构、医保管理部门的沟通协调工作。

三、医保服务流程

第六条参保人员就医流程：

1.参保人员持医保卡及身份证到我院就诊；

2.医院工作人员核对参保人员身份信息，确认医保卡有效性；

3.医生根据病情开具处方，参保人员按处方到药房取药；

4.参保人员凭处方、医保卡及身份证到收费处结算；

5.医保费用结算后，参保人员可持相关凭证到医保管理部门报销。

第七条医院内部医保服务流程：

1.医生在开具处方时，应遵循医保政策，合理用药、合理检查、合理治疗；

2.药房根据医保政策及处方要求，及时为参保人员提供药品；

3.收费处负责核对参保人员身份信息、医保卡有效性及费用结算；

4.医保办公室负责医保费用审核、报销及信息统计工作。

四、医保费用结算与报销

第八条医保费用结算：

1.医院收费处根据参保人员提供的医保卡、身份证及处方，按照医保政策进行费

用结算；

2.医保费用结算后，收费处向参保人员出具结算单。

第九条医保费用报销：

1.参保人员持医保卡、身份证及结算单到医保管理部门报销；

2.医保管理部门对报销材料进行审核，确认无误后，按规定给予报销。

五、监督管理与责任追究

第十条医院医保管理领导小组对医保工作进行全面监督检查，发现问题及时整改。

第十一条对违反医保政策、损害参保人员合法权益的行为，依法依规追究相关责

任。

第十二条本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

第十三条本制度由医院医保管理领导小组负责解释。