附件申报书(模板).docx

PAGE

3-

附件：申报书（模板）

湖南省常态短缺药品储备企业（2024-2026年）

申

报

书

申报单位：（盖章）

所在市州：

申报时间：年月日

目录

一、承诺书（页码数，下同）

二、申请报告

三、申报单位基本情况表

四、申报单位营业执照及有关资质证件（需制作小目录）

（包括但不限于：营业执照、组织机构代码证、税务登记证或三证合一后的新营业执照；药品经营许可证、GSP证书、药品生产许可证、GMP证书、特殊药品经营许可证；有效的社保登记证或近半年内依法缴纳社保的证明材料；等等。）

五、2021、2022、2023年度企业完税凭证

六、2021、2022、2023年度企业审计报告（按法律法规规定以及上级管理部门要求，应当完成企业年度财务审计报告的，请提供此项资料）

申报单位自愿承担的《2024年度湖南省常态短缺药品储备品种初步目录》

申报单位认为有必要提交的其他资料

（整套资料请盖骑缝章）

一、承诺书

湖南省工业和信息化厅：

我单位现对如下事项作出郑重承诺：

一、我单位已认真阅读申报通知，知悉申报条件和要求。

二、我单位具有独立法人资格，依法依规具备有关医药产品存储、经营、流通、配送或生产及有关资质，具有药品轮换能力。自愿承担并保证完成湖南省常态短缺药品储备任务，自愿接受省工业和信息化厅、省财政厅、省卫生健康委的管理并积极配合有关工作。

三、自2021年以来，我单位或单位法定代表人、董事、监事、高级管理人员没有偷税、漏税及欠缴行为，没有因经营活动中的违法行为受到刑事处罚或责令停产停业、在一至三年内禁止参加政府采购活动、暂扣或者吊销许可证或执照的行政处罚。

四、我单位此次申报“湖南省常态短缺药品储备企业（2024-2026年）”，所提交的材料及所附资料均真实、合法、准确、完整，我单位对此负责，并愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

特此承诺。

申报单位（盖章）：

单位法定代表人（签字）：

年月日

二、申报单位基本情况表

申报单位名称（盖章）

统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）

详细地址

法人性质

?国有控股?集体?股份制?外资?港澳台资?其他

法人代表

职务

手机

申报联系人

职务

手机

近三年经营情况

2021年

2022年

2023年

主营收入(万元)

利润总额(万元)

实缴税收(万元)

利润率(%)

仓储情况

现有仓储面积(㎡)

其中，自有仓储面积(㎡)

主要仓储地址

运输能力

专用运输车辆数

其中，自有运输车辆数

其中，冷链运输车辆数

配送及市场覆盖情况

配送的省内医疗机构数

其中，公立医疗机构数

其中，三甲医院数

信息化建设情况

（50字以内简要描述）

是否能单列管理储备品种

备注

六、申报单位自愿承担的《2024年度湖南省常态短缺药品储备品种初步目录》

申报单位（盖章）：

序号

药品通用名

剂型

规格

药效

生产厂家

计量

单位

储备数量

单价

（元）

储备金额

（万元）

备注

1

甲氨蝶呤

注射剂

2

米托蒽醌

注射剂

3

垂体后叶注射液

注射剂

4

苄星青霉素

注射剂

5

新斯的明

注射剂

6

硫代硫酸钠

注射剂

7

氯法齐明

胶囊

8

巯嘌呤

片剂

9

丝裂霉素

注射剂

10

长春新碱

注射剂

11

乙酰胺

注射剂

12

二巯丙磺钠

注射剂

13

硝普钠

注射剂

14

别嘌醇

片剂

15

溴吡斯的明

片剂

16

苯巴比妥

注射剂

17

甘露醇

注射剂

18

尼可刹米

注射剂

19

洛贝林

注射剂

20

地西泮

注射剂

21

硝酸甘油

片剂

22

硝酸甘油

注射剂

23

普罗帕酮

注射剂

24

胺碘酮

注射剂

25

地高辛

口服溶液剂

26

去乙酰毛花苷

注射剂

27

硫酸镁

注射剂

28

酚妥拉明

注射剂

29

肾上腺素

注射剂

30

去甲肾上腺素

注射剂

31

异丙肾上腺素

注射剂

32

多巴胺

注射剂

33

多巴酚丁胺

注射剂

34

阿托品

注射剂

35

精氨酸

注射剂

36

呋塞米

注射剂

37

凝血酶

冻干粉

38

维生素K1

注射剂

39

鱼精蛋白

注射剂

40

尿激酶

注射剂

41

氢化可的松

注射剂

42

促皮质素

注射剂

43

甲巯咪唑

片剂

44

环磷酰胺

注射剂

45

阿糖胞苷

注射剂

46

依托泊苷

注射剂

47

平阳霉素

注射剂

48

博来霉素

注射剂