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急性冠脉综合征的紧急处理急性冠脉综合征是心脏急症的头号杀手。此类疾病在急诊医学中占据极其重要的地位。本次讲解将全面介绍ACS的诊断与治疗流程。我们将探讨最新进展与实践经验。作者：

什么是急性冠脉综合征？定义急性冠脉综合征是冠状动脉急性阻塞的结果。这种阻塞导致心肌供血不足。主要类型不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

ACS的病理生理机制动脉粥样硬化脂质沉积在冠状动脉内膜下形成斑块。这种斑块使血管内腔狭窄。斑块破裂斑块表面的纤维帽破裂，暴露内部脂质核心。这触发了血栓形成过程。血栓形成血小板聚集在破裂部位，形成血栓。血栓阻塞冠状动脉血流。心肌缺血心肌细胞缺氧，引起胸痛和心电图改变。持续缺血导致心肌细胞死亡。

ACS的全球影响1770万年死亡人数心血管疾病每年导致全球约1770万人死亡85%死亡比例心脏病和中风占所有非传染性疾病死亡的85%8530亿经济损失全球每年因心血管疾病造成的经济损失达8530亿美元

主要危险因素吸烟吸烟者心脏病发作风险增加两到四倍。戒烟可显著降低风险。高血压持续血压升高损伤动脉壁。血压控制是预防的关键。糖尿病糖尿病患者冠心病风险增加两到三倍。血糖控制至关重要。高胆固醇LDL胆固醇促进动脉粥样硬化。降低LDL是预防的基础。肥胖BMI过高增加心脏病风险。减重和运动可以改善预后。

ACS的典型症状胸痛压迫感、紧缩感或灼烧感，通常位于胸骨后。可向左臂、颈部或下颌放射。呼吸困难即使休息状态也感到气短。这可能是唯一症状，尤其在女性患者中。出汗与恶心冷汗、恶心或呕吐常伴随胸痛出现。这些是自主神经反应的表现。特殊人群表现老年人和糖尿病患者可能无典型胸痛。可表现为意识改变或极度疲劳。

紧急反应指南识别症状认识典型和非典型症状。不要忽视持续超过5分钟的不适。立即呼救发现疑似症状应立即拨打120。不要自行驾车前往医院。服用阿司匹林如有条件，在急救到达前咀嚼服用一片阿司匹林(300mg)。保持镇静尽量保持冷静，采取半卧位。减少身体活动，等待专业救援。

初始评估症状评估记录疼痛特征、发作时间和伴随症状。询问既往病史和用药情况。生命体征监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度。寻找心力衰竭或休克迹象。氧疗血氧饱和度低于94%时给予氧气。避免不必要的氧疗。持续监护连接心电监护以发现致命性心律失常。保持静脉通路畅通。

急诊科的评估标准快速分诊首次医疗接触(FMC)至评估＜10分钟根据症状严重程度分配优先级胸痛患者应立即进行评估初始检查项目12导联心电图(门诊10分钟内完成)心肌标志物检测基础生化与血常规胸片评估心脏轮廓风险评估生命体征稳定性评估血流动力学状态监测使用GRACE或TIMI评分快速识别高危患者

心电图解读：STEMI与NSTEMISTEMI特征相邻两个或更多导联ST段抬高V2-V3导联：男性≥2mm，女性≥1.5mm其他导联：≥1mm可能出现新的左束支传导阻滞NSTEMI特征水平或下斜型ST段压低T波倒置无持续的ST段抬高心肌标志物升高

心肌标志物诊断时间(小时)肌钙蛋白T(ng/ml)CK-MB(ng/ml)高敏肌钙蛋白是当前最敏感的心肌损伤标志物。肌钙蛋白动态变化对诊断更有意义。

风险分层工具GRACE评分基于8个临床变量计算，包括：年龄心率收缩压肌酐水平心脏骤停史ST段变化心肌标志物Killip分级TIMI评分简单易用的临床评分系统，评估：年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素已知冠状动脉狭窄≥50%24小时内≥2次胸痛发作近期阿司匹林使用心肌标志物升高ST段改变≥0.5mm

STEMI的急性处理中目标再灌注治疗目标短时间内恢复冠脉血流系统优化院前识别与快速转运再灌注方式选择首选PCI或溶栓时间指标FMC至球囊扩张≤90分钟

再灌注策略:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)院前识别救护车完成心电图，提前通知导管室准备。绕过急诊科确诊STEMI患者直接转运至导管室，缩短D2B时间。冠脉造影确定病变位置和性质，评估血流情况。球囊扩张和支架植入恢复血流并稳定破裂斑块，防止再闭塞。

再灌注策略:溶栓治疗1适用条件无法在90分钟内完成PCI的STEMI患者。症状发作12小时内效果最佳。2常用药物替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶等纤维蛋白特异性溶栓药。3给药方式静脉推注或持续滴注，需密切监测出血并发症。4再灌注判断ST段回落50%，疼痛缓解，再灌注心律失常出现。

不适合再灌注治疗的情况溶栓禁忌症活动性内出血近期颅内手术或颅脑外伤缺血性卒中病史主动脉夹层出血倾向妊娠PCI不可行情况无PCI能力的医院导管室占用转运延迟患者拒绝合并严重出血风险

NSTEMI的急性处理方案风险评估使用GRACE或TIMI评分确定患者危险分层药物治疗抗血小板、抗凝、他汀等内科治疗定时冠脉造影基于风险分层决定造影时机血运重建PC