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顾客健康档案
一、基础信息
姓名:性别:年纪:生日:
职业:身高:体重:确诊时间:
腰围:腹围胸围
住址:联络电话:
现在用药及用量
曾经用药及用量
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所患疾病
□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其她
身体症状
头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲惫、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、
饮食情况
运动情况
血压
血糖
血栓检测
危险提醒
健康评定
生机饮食方案
先A套餐
后
提议指导
调理效果评定
□通常
□好
经过何种渠道知道本店?
亲友介绍□宣传单页□其她□
二、现在身体表现症状:
1、用户自述:
2、家族史:高血压（是,否）;冠心病（是,否）;糖尿病（是,否）;脑血管病（是,否）;其她:
3、过敏史:药品过敏:（是,否）;食物过敏（是,否）
4、烟酒史:抽烟（是,否）;饮酒（是,否）
5、既往病史:高血压（是,否）;冠心病（是,否）;糖尿病（是,否）;脑血管病（是,否）其她:
6、服用药品:降压药（是,否）;心血管病药品（是,否）;降糖药（是,否）;抗凝药等（是,否）;
7、其她:
三、调理需求:
登记人:用户署名:
生机饮食方案
日期
血压
血糖
体重
配方
腹围
备注
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