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事故申请书撰写指南及标准范文

一、撰写指南

标题

简明扼要，如《事故处理申请书》《工伤事故赔偿申请书》等。

申请人信息

姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等。

事故基本情况

时间、地点：明确事故发生的时间（精确到日期、时段）和地点（具体地址或场所）。

事故经过：详细描述事故发生的起因、过程和结果，避免主观臆断，用客观事实陈述。

涉及人员/单位：列出事故相关方（如肇事者、责任单位、目击者等）。

损失情况

人身伤害：受伤部位、程度、医疗费用等。

财产损失：物品损坏、经济损失金额等（附证明材料）。

申请诉求

明确请求事项（如赔偿金额、责任认定、工伤认定等）。

引用法律依据（如《工伤保险条例》《道路交通安全法》等）。

证据材料

列出已收集的证据（如医疗记录、现场照片、证人证言等）。

结尾

恳请受理单位调查核实并依法处理。

申请人签字、日期。

二、标准范文：工伤事故赔偿申请书

工伤事故赔偿申请书

申请人：张三

性别：男

年龄：35岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：138-XXXX-XXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

被申请人：XX机械制造有限公司

地址：XX市XX工业园区A区5号

法定代表人：李XX

申请事项：

请求认定申请人在202X年X月X日发生的事故为工伤；

请求被申请人依法支付工伤赔偿（医疗费、误工费、伤残补助金等）。

事实与理由：

一、事故经过

202X年X月X日下午3时，申请人在被申请人车间操作冲压机时，因设备突发故障（安全防护装置失效），导致右手食指、中指被模具压伤。事故发生后，申请人立即被送往XX市人民医院救治，诊断为“右手食指、中指骨折”。

二、损失情况

医疗费用：截至目前已支出医疗费人民币28,000元（附医院收费票据）；

误工损失：因伤停工3个月，月工资6,000元，共计损失18,000元；

后续治疗：需进行二次手术，预计费用15,000元。

三、法律依据

根据《工伤保险条例》第十四条第一项：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。”申请人符合工伤认定条件。

四、证据材料

XX市人民医院诊断证明书（复印件）；

医疗费用清单及收据（复印件）；

车间监控录像（显示事故发生时设备状态）；

工友王XX的证人证言（联系方式：139-XXXX-XXXX）。

此致

XX市人力资源和社会保障局

申请人（签字）：张三

日期：202X年X月X日

注意事项

时效性：工伤申请需在事故发生之日起1年内提出（具体时限以当地规定为准）。

材料真实：所有证据需真实有效，伪造材料需承担法律责任。

法律咨询：复杂案件建议委托律师或咨询法律援助机构。

通过以上模板，可根据实际事故类型（如交通事故、生产事故等）调整内容，确保申请书逻辑清晰、证据充分。