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诊所病历书写制度范本

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的目的与意义

病历书写是诊所日常工作中不可或缺的一部分，其目的在于全面、客观、准确地记录患者病情变化、诊疗经过和治疗效果，为患者提供连续、完整的医疗服务。病历书写对于保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医患沟通具有十分重要的意义。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循真实性、完整性、连续性、规范性和及时性的原则。具体要求如下：

a.真实性：病历内容应真实反映患者病情和诊疗经过，不得编造、篡改或隐瞒病情。

b.完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗经过和治疗效果等完整信息。

c.连续性：病历应按照时间顺序记录患者病情变化和诊疗经过，体现病情的动态变化。

d.规范性：病历书写应使用规范的医学术语和格式，遵循相关法律法规和诊疗规范。

e.及时性：病历应在诊疗过程中及时记录，不得拖延。

3.病历书写的基本格式

病历书写应采用表格、文字和图表相结合的方式，具体格式如下：

a.病历首页：包括患者基本信息、就诊日期、就诊科室、就诊医生等。

b.病历正文：包括主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗经过和治疗效果等。

c.病历附件：包括相关检查报告、治疗方案、知情同意书等。

4.病历书写的实操细节

在病历书写过程中，应注意以下实操细节：

a.字迹清晰：书写时应使用规范的汉字，字体端正、整洁，不得使用草书、行书等。

b.语言表达：病历书写应使用简洁、明了的语言，避免使用模糊、含糊不清的词汇。

c.逻辑顺序：病历内容应按照时间顺序记录，体现病情的动态变化。

d.数据准确：对于检查结果、药物治疗剂量等数据，应确保准确无误。

e.签字确认：病历书写完毕后，应由书写者签名确认，以示负责。

第二章病历书写实操流程与注意事项

在实际操作中，病历书写是一个细致且严谨的过程。下面我将结合实际工作，描述病历书写的具体步骤和一些需要注意的细节。

1.患者信息录入

首先，要准确无误地填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。这些信息是病历的基础，一定要核对清楚，避免出现错误。

2.主诉记录

3.现病史采集

现病史是病历中的重点部分，需要详细记录患者本次疾病的起病时间、症状、已采取的治疗措施等。这里要尽量详细，比如患者什么时候开始发烧，发烧的温度是多少，是否有伴随症状等。

4.既往史了解

了解患者的既往史，包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对诊断和治疗都有重要影响。

5.体检记录

体检是医生对患者的身体状况进行全面检查的过程，记录时要准确描述检查结果，比如血压、心率、呼吸等生命体征，以及身体各部位的检查情况。

6.辅助检查结果

将患者所做的各项辅助检查结果记录下来，如血液检查、影像学检查等。这些结果需要与报告单上的数据一致。

7.诊断与治疗方案

根据患者的症状、体检和辅助检查结果，给出初步诊断，并制定相应的治疗方案。诊断要明确，治疗方案要具体。

8.治疗经过与效果

在患者接受治疗的过程中，要记录治疗的具体措施、患者的反应以及治疗效果，这些信息对后续的治疗调整非常重要。

9.注意事项

在病历书写过程中，以下是一些实操细节要注意：

a.保持病历的清洁，不要在病历上乱涂乱画。

b.不要使用缩写或代码，以免他人阅读困难。

c.每次记录后，都要签名并注明时间，以证明信息的准确性。

d.病历应妥善保管，避免丢失或泄露患者隐私。

病历书写是医生的基本功，一份完整、准确的病历，不仅能够帮助医生更好地治疗患者，也是保护医患双方权益的重要依据。

第三章病历书写中的常见错误与规避

在病历书写的过程中，由于各种原因，医生们可能会犯一些错误。以下是病历书写中常见的一些错误以及如何规避这些错误的方法。

1.信息不全或遗漏

有时医生在忙碌中可能会忘记记录某些关键信息，比如患者的过敏史、重要的家族病史等。为避免这种情况，可以在接诊时就使用清单或模板来提醒自己记录所有必要的信息。

2.语言模糊不清

病历中使用模糊的表述，如“患者感觉不舒服”、“症状有所改善”等，这些描述不够具体，可能会给后续的治疗带来困扰。书写时应尽量使用精确的语言，比如“患者诉头痛，部位为前额，程度为轻微，持续时间约30分钟”。

3.数据错误

在记录检查结果或药物治疗剂量时，数据错误可能会造成严重后果。为了避免这种情况，应在记录数据前再次核对检查报告，并在书写后复查一遍。

4.缺乏逻辑性

病历记录缺乏逻辑性，比如治疗经过与时间顺序不符，这会让阅读病历的人难以理解患者的病情变化。在书写时应按照时间顺序记录，确保病历的连贯性。

5.缺少签名或时间戳

病历上缺少签名或时间戳，会导致记录的真实性和可靠性受