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家庭病床服务协议书
患者（家属代） 同意接受 医疗机构提供家庭病床服务。
患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务存在的潜在风险。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1.家庭病床建床告知书；
（注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签）
患者签名： （
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