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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025收藏正畸治疗知情同意书

本合同目录一览

1.患者基本信息

1.1姓名

1.2性别

1.3年龄

1.4联系方式

1.5身份证号码

2.治疗目的

3.治疗方法

3.1正畸治疗

3.2治疗方案

3.3治疗时间

4.治疗费用

4.1治疗费用总额

4.2分期付款方式

4.3付款时间

5.治疗风险及注意事项

5.1治疗风险

5.2注意事项

5.3预防措施

6.知情同意

6.1患者知情同意

6.2家属知情同意

7.治疗过程记录

7.1治疗前检查

7.2治疗中记录

7.3治疗后评估

8.医疗保险

8.1医疗保险类型

8.2医疗保险报销

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决期限

10.合同解除

10.1合同解除条件

10.2合同解除程序

11.合同生效

11.1合同生效时间

11.2合同生效条件

12.保密条款

12.1患者信息保密

12.2医疗信息保密

13.其他约定

13.1法律适用

13.2合同附件

14.合同签署

14.1患者签名

14.2家属签名

14.3医师签名

第一部分：合同如下：

1.患者基本信息

1.1姓名：

1.2性别：男

1.3年龄：28岁

1.4联系方式：138xxxx5678

1.5身份证号码：11010119900202

2.治疗目的

3.治疗方法

3.1正畸治疗：采用隐形矫治器进行牙齿矫正。

3.2治疗方案：详细的治疗计划包括矫治器类型、佩戴时间、复诊安排等。

3.3治疗时间：预计治疗周期为18个月。

4.治疗费用

4.1治疗费用总额：人民币叁万元整（￥30,000.00）。

4.2分期付款方式：首付人民币壹万元整（￥10,000.00），剩余费用分6期支付，每期人民币伍千元整（￥5,000.00）。

4.3付款时间：首付于合同签订之日支付，后续分期付款于每期治疗开始前支付。

5.治疗风险及注意事项

5.1治疗风险：包括牙齿移位不理想、牙龈损伤、矫治器脱落等。

5.2注意事项：

5.2.1患者需按照医嘱佩戴矫治器，不得随意摘除。

5.2.2定期复诊，及时调整矫治方案。

5.2.3注意口腔卫生，保持牙齿清洁。

5.2.4避免食用过硬、过粘的食物，以免损伤矫治器或牙齿。

6.知情同意

6.1患者知情同意：患者已充分了解治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、风险、费用等，并自愿接受治疗。

6.2家属知情同意：患者家属已充分了解治疗的相关信息，并同意患者接受治疗。

7.治疗过程记录

7.1治疗前检查：患者需接受全面的口腔检查，包括牙齿、牙周、咬合等，并由医师出具详细的检查报告。

7.2治疗中记录：医师需详细记录治疗过程中的各项指标，包括矫治器佩戴情况、牙齿移动情况、复诊时间等。

7.3治疗后评估：治疗结束后，医师需对患者牙齿的矫正效果进行评估，并告知患者后续的维护和保养措施。

8.医疗保险

8.1.1社会基本医疗保险

8.1.2商业医疗保险

8.2医疗保险报销：患者同意将治疗费用中可报销部分提交至相应的医疗保险机构，并由医疗保险机构根据相关政策进行报销。

9.争议解决

9.1争议解决方式：本合同的任何争议，双方应通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向患者所在地人民法院提起诉讼。

9.2争议解决期限：争议发生后，双方应在30日内进行协商；如协商不成，任何一方均有权在协商期满后15日内向人民法院提起诉讼。

10.合同解除

10.1.1患者未按照约定支付治疗费用。

10.1.2医师因医疗事故导致患者健康严重受损。

10.1.3双方协商一致解除合同。

10.2合同解除程序：任何一方提出解除合同时，应提前30日书面通知对方，并说明解除合同的理由。

11.合同生效

11.1合同生效时间：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.2合同生效条件：本合同经患者、家属及医师签字（或盖章）后生效。

12.保密条款

12.1患者信息保密：医师和医院应对患者的个人信息保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

12.2医疗信息保密：医师和医院应对患者的医疗信息保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

13.其他约定

13.1法律适用：本合同适用中华人民共和国法律。

13.2合同附件：本合同附件包括但不限于治疗计划、付款明细、医疗记录等