三级甲等综合医院评审文件汇编.pdfVIP

（六）预约诊疗治理考核与评判要点1．考核医院

以多种形式为病人提供预约诊疗效劳。2．考核医院

是不是确信专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为

开展预约诊疗效劳工作提供必要的条件。3．考核医

院制定行之有效的预约门诊效劳操作方案和工作流程，

增强号源分派治理。4．考核医院预约诊疗记录信息完

整、详实。（七）患者评佑考核与评判要点1．考核

医院职能部门是不是制定患者病情评估治理制度，并组

织实施。2．考核医院对患者进行评估工作是不是由

注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他职位卫

生技术人员实施的。3．考核医院是不是由多个部门

联合制定患者评估的重点范围、评估操作标准与程序。

4．考核医院是不是把患者评估的结果记录在住院病历

中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医疗质量治理

与持续改良【概述】质量治理与改良（Quality

ManagementandImprovement,QMI）是指在质量方面

指挥和操纵组织的和谐活动。坚持质量为本是医院

工作永久的主题，增强质量治理与改良是为患者提供良

好的医疗效劳与就医环境的全然保障。质量治理与改良

的要紧内容包括：(l）设计治理程序；(2）监测治理

进程；(3）分析相关资料；(4）持续质量改良。质

量治理与改良涉及到医院工作的方方面面，必需引发治

理者与全部员工高度重视，强调持续的质量监测、分析

与改良，需要医院各部门及员工的合作与和谐，其治理

进程必需统筹安排。本标准着重论述质量治理与改

良的全进程活动，其作用与成效，体此刻如下几方面：

1．成立良好的医院质量治理与改良体系；2．确立

清楚的质量治理与改良的优先原那么与顺序；

3．提升全部职工质量治理与改良的意识和能力；

4．保障较佳的质量治理与改良运行状态。【评判

指标】（一）医疗质童治理组织考核与评判要点

1．考核医院是不是成立医院、科室两级医疗质量治理

组织，院长为医院医疗质量治理第一责任人，按期专题

研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医

疗质量治理工作。2．考核医院医疗质量治理职能

部门组织实施全面医疗质量治理，指导、监督、检查、

考核和评判医疗质量治理工作，严格监管记录，按期分

析，及时反馈，落实整改。成立多部门医疗机构质量治

理和谐机制。3．考核医院成立的医疗质量治理组

织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理

委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血

治理委员

会和护理质量治理委员会等，是不是按期研究医疗质

量治理等相关问题，记录质量治理活动进程，为院长决

策提供支持。（二）医疗质量与平安治理考核与

评判要点1．考核医院成立切实可行的医疗质量治

理与持续改良方案，并组织实施。2．考核医院成

立医疗质量治理制度、操作规程、诊疗标准和指南，强

化“基础理论、大体知识、大体技术”培训。3．考核

医院成立医疗风险防范、操纵和追溯机制，按规定报告

医疗不良事件，不隐瞒和漏报。4．考核医院治理

层能够应用全面质量治理的原理，结合工作实际，通过

适宜方式及质量治理技术工具开展持续质量改良活动。

5．考核医院按期进行全员医疗质量和平安教育，牢固

树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量治理与改

良的意识和参与能力。6．考核医院成立医疗质量

操纵、平安治理信息数据库。（三）医疗技术治理

考核与评判要点1．考核医院提供与功能和任务相

适应的医疗技术效劳，是不是符合《医疗技术临床应

用治理方法》的要求，符合诊疗科目范围，符合医学

伦理原那么，技术应用保障平安、有效。2．考核

医院医疗技术治理符合规定，成立健全医疗技术和人员

资质准人、分级治理、监督评判和档案治理制度。

3．考核医院是不是成立医疗技术风险预警机制，制定

和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展

医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情形进行全程追

踪治理和评判，及时