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二级中医医院评审细则（院感部分）

（五）医院感染管理(25分)评审指标3.4.5.1建立医院感染管理组

织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与

医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据《医院感

染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。支撑

材料目录

1、建立医院感染管理组织相关文件；

2、组织结构图

3、委员会成员变动应及时更改名单：

4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会议商谈事项

应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措施）

5、有各科室监控人员名单，有职责。

6、年度工作计划、工作总结3.4.5.1.2制定相应的规章

7、上级检查存在问题反馈及整改措施、效果追踪。

1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）；制度及工作流程，

在医疗

2、有工作流程；（SOP）服务中落实医院感染的预

3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录防与控制措施。

1、培训计划

2、有每季度一次全员培训、有针对各工作岗位的培训；3.4.5.2

开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）

3、培训通知、签到

4、培训内容（课件资料）

5、考核成绩

6、培训总结

3.4.5.3按照《医院感染监测

1、专职人员持上岗证、有复印件规范》，监测重点环节、重

3.4.5.3.1医院感染专职人

2、每年参加省级培训最少一次、有学分证复印件点人群与高危险

因素，采用员和监测设施配备符合要

3、目标性监测相关资料（计划、流程、统计记录、分监控指标管

理，控制并降低求，开展目标性监测、全析反馈等）院综合性监测。

医院感染风险。（5分）

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部

门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、

布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管

导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实

施

1、重点环节、重点人群高危因素监测计划

2、风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐药菌、医务

人员针刺伤）

3、制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血

管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施并下发科室执行。

1、感染暴发处置流程3.4.5.3.3制定医院感染暴

2、感染暴发处置预案发报告流程与处置预案。

3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存在问题、整

改措施、改进记录。3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从

性监管1、手卫生知识培训（通知、签到、内容、考核成绩）与改进

活动。（2分）2、手卫生技能培训（记录、考核成绩）3、手卫生督

查、反馈、持续改进。3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控

制管理规范与程序，实施监管与改进。1、多重耐药菌医院感染控制

制度2、多重耐药菌医院感染控制措施3、下科室督查记录

4、存在问题反馈、持续改进

3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，

实施监管与改3.4.5.5.2建立多部门共同1、联席会议制度进。（4分）

参与的多重耐药菌管理合2、各部门工作职责、分工明确作机制。2、

召开会议（有记录）

（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

（4分）3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。3.4.5.6应用感染

管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使

用的管理组织、制定管理制度。（2分）3.4.5.7.1根据国家法规，结合

医院的具体情况，制3.4.5.7消毒工作符合《医院定全院和不同部门

（如手消毒技术规范》、

《医院消术室、内镜室、感染性疾毒供应中心清洗消毒及灭菌病

科、口腔科、消毒供应技术操作规范》、《医院消中心、新生儿病房、

产房毒供应中心清洗消毒及灭菌等）的消毒与隔离制度，效果监测标

准》的要求；隔3.4.