3、高处安全作业工作票-模板.docVIP

此表一式三联第一联（白色）安委办存档第二联（红色）作业部门存档第三联（蓝色）张贴于现场高处安全作业工作票作业票流水号：

此表一式三联第一联（白色）安委办存档第二联（红色）作业部门存档第三联（蓝色）张贴于现场

申报填写（计划）

作业部门

组织开展作业的部门

施工单位

实施作业的工段/外协单位

作业地点

需明确到具体设备/区域

作业高度

_________米

□I级2m≤h≤5m□II级5m＜h≤15m

□III级15m＜h≤30m□IV级h＞30m

作业内容

涉及其他特殊作业

计划作业时间

从年月日时至年月日时

作业人员

人数：____人

作业人员姓名

高空作业证编号

与姓名一一对应

监护人

作业现场/项目负责人

对本次作业全面负责

危害辨识

登高设备

执行安全措施

序号

主要安全措施

措施执行情况

1

已确认作业地点、作业内容与计划一致。

□是□否

2

已确认作业人、监护人、实施安全教育人与计划一致。

□是□否

3

作业人员身体条件符合要求，身体应无高血压、心脏病、登高易眩晕等疾病。

□是□否

4

作业人员着装符合工作要求，禁止穿硬底鞋或带钉易滑的鞋。

□是□否

5

作业人员佩戴合格的安全帽，使用合格的全身式安全带，并做到高挂低用。

□是□否

6

试用上下攀爬处的防坠器性能良好，安全卡口齐全有效，攀爬时系挂安全带在防坠器挂钩上。

□是□否

7

梯子、绳子、高空作业设备、脚手架、防护网、围栏等符合安全规定。若使用高凳、脚手架上下攀爬的，应对高登采取防倾倒的措施。若使用移动梯子上下攀爬的，应有防滑措施和专人扶梯。

□是□否□无

8

上下攀爬高凳、梯子、脚手架等登高工具时，作业人员手应抓牢横撑或管件，禁止双手同时松开横撑或管件。

□是□否□无

9

工作结束后，准备使用梯子往下爬，在解开安全带前，应要求地面扶好梯子后，再攀爬，禁止无人扶梯攀爬。

□是□否□无

10

攀爬至高处后，先将安全带的一个挂钩系在可靠挂点后，才能摘下系挂在防坠器挂钩上安全带的另一个挂钩。

□是□否□无

11

若无防坠器的，应在攀爬时，安全带的挂钩必须挂一个摘一个，保持上下攀爬过程中都有一个挂钩在牢固部位。

□是□否□无

12

高处作业地点无护栏的，在移动时，安全带的挂钩必须挂一个摘一个保持全程都有一个钩挂在牢固部位。

□是□否□无

13

不具备全程系挂双钩安全带的部位，且要移动作业的，应将登高工具移至需要作业的地点后，方可登高作业。

□是□否□无

14

高处作业拆卸下的物件或使用的工器具应放置在有挡脚板或不会发生掉落的部位。

□是□否□无

15

攀爬至高处作业点后，应检查房屋顶、石棉瓦棚顶的承重梁、柱和作业面等能否承重负荷。

□是□否□无

16

在高处作业地点的下方设立隔离警戒线，通道两侧悬挂“禁止通行”警示牌，禁止在检修区域部位下方通行。

□是□否□无

17

垂直分层作业的应在中间设立隔离设施。

□是□否□无

18

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。

□是□否□无

19

物件和工器具传递，必须手递手，严禁抛掷。上下传递工器具时，须使用专用绳，禁止抛物。

□是□否□无

20

采光，夜间作业照明符合作业要求。30米以上高处作业已配备电通讯、联络工具。

□是□否□无

21

已落实作业部门、区域管理部门、安委办、安委会许可人的特别要求。

□是□否□无

签发

（业务）作业部门签发：月日

（属地）管理部门签发：月日

（专业）安委办签发：年月日，特别要求：

安委会主任、副主任或值班领导签发：月日，特别要求：

确认许可

本人在工作开始前，对工作地点进行检查，确认以上安全措施能达到安全作业要求，保证以上安全措施得到正确落实，并对本项目的安全负责。确认人（现场负责人）：____________日期：_________

本人确定以上安全措施合理，已向现场负责人安全技术交底，已在施工前进行检查并确认以上安全措施已落实到位，准许开始作业。

作业现场许可人：____________日期：__________

实施、监督与终结

监护人确认

开始作业时间

月日时分

高处作业期间巡查：

作业计划部门检查签名：

检查