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电气第一种工作票编号：
1.工作部门：班组：工作负责人（监护人）：
2.工作班人员(不包括工作负责人):
共人附页页
3.工作内容:________________________________
工作地点:_________________________________
4.计划工作时间：
自______年_____月___日____时____分至______年_____月___日____时____分
5.安全措施：
下列由工作票签发人（或工作负责人）填写下列由工作许可人（值班员）填写
应拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)，包括填写前已拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号)
已拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)
应装接地线（注明地点）
已装接地线（注明接地点编号和装设地点）
应设遮拦、应挂标示牌
已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）
工作地点保留带电部分和补充安全措施（由工作许可人填写）
工作票签发人签名：签发日期：__________年_____月___日____时____分
收到工作票时间：_______年___月___日___时___分值班负责人签名：
值长批准时间：_______年___月___日___时___分值长签名：
6．危险因素控制措施：
危险点
危险因素控制措施
措施落实人
7.许可开始工作时间:__________年_____月___日____时____分
工作许可人签名：工作负责人签名：
8.工作负责人变动：原工作负责人离去，变更______________为工作负责人。
变动时间：__________年_____月___日____时____分
工作票签发人签名：___________工作许可人签名：
9.工作票延期，有效期延长到：__________年_____月___日____时____分
工作负责人签名：__________值长签名：__________值班负责人签名：__________
10.工作终结：设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作班人员已全部撤离，无工具和设备、材料遗留，现场已清扫、整理完毕。
全部工作于__________年_____月___日____时____分结束。
工作负责人签名：__________工作许可人签名：__________
接地线共组，已拆除组，因另有工作保留组（保留原因和地线位置填写在“备注”栏内）值班负责人签名：__________
11．工作组成员安全交底签名：
12.备注：
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