中医护理大病历书写.pptx

汇报人：xxx

20xx-04-26

中医护理大病历书写

目录

CONTENTS

引言

患者基本信息记录

中医辨证施护记录

病情观察与记录

健康教育指导记录

出院计划与随访安排

01

引言

提供全面、系统的病人健康资料

01

中医护理大病历的书写能够详细记录病人的病史、症状、体征等信息，为医生提供全面、系统的病人健康资料，有助于医生做出准确的诊断和治疗方案。

传承和发展中医护理经验

02

通过书写中医护理大病历，可以不断积累和总结中医护理经验，促进中医护理学科的发展。

提高护理质量和病人满意度

03

规范的中医护理大病历书写能够提高护理质量，保障医疗安全，同时也能提高病人对医疗服务的满意度。

中医护理大病历是指在中医理论指导下，对病人进行全面、系统的护理评估，并将评估结果以文字形式记录下来的医疗文件。它是中医护理工作的重要组成部分，也是中医临床诊疗的重要依据之一。

中医护理大病历的内容包括病人的基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗、护理等方面的信息，以及中医特色护理技术的实施情况和效果评价等。

中医护理大病历的书写应遵循国家卫生行zheng部门规定的病历书写基本规范，确保病历内容的真实性、准确性和完整性。

遵循病历书写基本规范

在书写中医护理大病历时，应突出中医特色，详细记录中医四诊信息、辨证施护过程以及中医特色护理技术的实施情况等。

突出中医特色

在书写中医护理大病历时，应注意保护病人的隐私，避免泄露病人的个人信息和病情。

注意保护病人隐私

中医护理大病历应及时完成和更新，以反映病人的最新病情和护理情况。同时，应保持字迹清晰、页面整洁，方便医生和病人查阅。

及时完成和更新

02

患者基本信息记录

姓名

记录患者全名，确保准确无误。

性别

记录患者性别，以便进行针对性护理。

年龄

记录患者年龄，有助于评估病情及制定护理计划。

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03

04

现病史

详细询问并记录患者当前病情、症状、持续时间等。

既往史

了解患者既往患病情况、治疗过程及效果。

家族史

询问并记录患者家族成员健康状况，有无遗传性疾病。

过敏史

了解患者是否对药物、食物等存在过敏反应。

03

中医辨证施护记录

根据中医理论，将患者的病情进行辨证分型，如风寒型、风热型、湿热型等。

根据辨证分型结果，制定相应的施护原则，如疏风散寒、清热解毒、利湿化浊等。

辨证分型

施护原则

指导患者正确服用中药汤剂，包括煎药方法、服药时间、剂量等注意事项。

中药汤剂服用

根据患者的病情和体质，选用适宜的针灸推拿治疗方法，如针刺、艾灸、拔罐等。

针灸推拿治疗

根据患者的辨证分型，指导患者合理搭配饮食，如风寒型患者宜食温热性食物，风热型患者宜食清淡凉性食物等。

饮食调养

关注患者的情志变化，及时进行心理疏导和情志调护，以保持患者心情舒畅。

情志护理

效果评价

根据患者的病情变化和症状改善情况，对中医护理措施的效果进行评价。

调整方案

根据效果评价结果，及时调整中医护理方案，如更换中药方剂、调整针灸推拿治疗方法等，以更好地满足患者的护理需求。同时，密切关注患者的病情变化，及时调整护理措施，确保患者安全。

04

病情观察与记录

体温

定时测量体温，观察热型及伴随症状。

脉搏

记录脉搏次数、节律，注意有无异常变化。

呼吸

观察呼吸频率、深浅、节律，有无呼吸困难、喘息等。

血压

定期测量血压，注意高血压或低血压的症状及体征。

全身症状

观察患者的精神状态、面色、神志等。

ju部症状

注意疼痛、肿胀、麻木等症状的部位、性质、程度及变化。

排泄物观察

观察大小便的性状、颜色、量及气味等。

如突然出现高热、抽搐、昏迷等，应立即报告医生并配合处理。

详细记录病情的变化过程，包括时间、症状、体征及处理措施等。

针对患者出现的护理问题，如压疮、跌倒、烫伤等，应及时记录并采取措施。

与患者及其家属保持密切沟通，了解其需求及心理变化，做好心理护理。

突发症状处理

病情变化记录

护理问题记录

沟通与交流

05

健康教育指导记录

饮食宜忌

根据患者体质和病情，指导患者选择合适的饮食，如寒凉体质者宜食温热性食物，湿热体质者宜食清淡利湿之品。同时，告知患者避免或少食生冷、辛辣、油腻等刺激性食物。

食疗方案

根据患者病情和体质，制定个性化的食疗方案，如针对高血压患者，可推荐芹菜、海带等具有降压作用的食物；针对糖尿病患者，可推荐燕麦、苦瓜等具有降糖作用的食物。

饮食卫生

强调饮食卫生的重要性，指导患者注意餐具清洁、食物新鲜、烹饪熟透，避免食用过期、变质、不洁食物，以防病从口入。

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指导患者选择安静、整洁、通风良好的居住环境，避免长时间处于潮湿、阴冷、噪音等不良环境中。

居住环境

建议患者养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间，避免熬夜、过度劳累等不良行为。

起居规律

根据中医“七情内伤”理论，指导患者保