护理不良事件一例血标本丢失事件分析讨论记录学习护理查对制度(标本采集核对制度).docxVIP

护理不良事件一例血标本丢失事件分析讨论记录学习护理查对制度(标本采集核对制度)

事件回顾

在某医院的一个普通工作日，内科病房按照日常工作流程为患者进行各项检查的标本采集。当天上午，责任护士小李负责为10位患者采集血标本，准备送往检验科进行生化、血常规等多项检查。在完成采集后，小李将标本放置在治疗车上，准备统一送往检验科。然而，当她到达检验科时，发现其中一份血标本不见了。经过仔细回忆和寻找，在病房到检验科的路上并未发现丢失的标本，最终确定该血标本丢失。

丢失标本的患者是一位65岁的男性，因冠心病入院治疗，此次采血是为了监测其肝肾功能、血脂等指标，以便调整治疗方案。由于标本丢失，不得不重新为患者采集血标本，这不仅增加了患者的痛苦，也耽误了检查结果的出具时间，影响了治疗方案的及时调整。

事件原因分析

直接原因

1.标本放置不当：护士小李在采集完血标本后，将其随意放置在治疗车上，没有进行妥善固定和分类摆放。治疗车在移动过程中可能发生晃动，导致血标本滑落而未被及时发现。

2.未全程监督标本运送：小李在运送标本途中，因遇到其他护士交流工作，短暂停留并分散了注意力，没有时刻关注治疗车上的标本情况，从而未能及时发现标本丢失。

间接原因

1.护理人员查对意识不足：在整个标本采集和运送过程中，小李没有严格执行标本采集核对制度。在采集标本时，虽然对患者信息进行了口头核对，但未再次与病