武义县武交驾驶员培训有限公司“4.15”一般交通事故调查报告.docxVIP

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金华经济技术开发区

湖畔里项目“11·23”较大坍塌事故调查报告

金华经济技术开发区湖畔里项目

“11·23”较大坍塌事故调查组

2022年1月

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2021年11月23日13时20分许，金华经济技术开发区在建工程湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面在进行刚性保护层混凝土浇捣施工时发生坍塌事故，共造成6人死亡、6人受伤，直接经济损失1097.55万元。

事故发生后，省委书记袁家军、时任代省长王浩作出重要批示，要求全力做好伤员抢救，严肃事故调查，动真碰硬依法问责追责，扎实开展举一反三。常务副省长陈金彪、省委常委、秘书长陈奕君、副省长高兴夫和副省长王成国等省领导相继就事故救援处置等提出指示和要求。省应急管理厅、省建设厅、省卫生健康委等部门分别派员赶赴金华，指导抢险救援和善后处理工作。市委书记凌志峰、市长邢志宏高度重视，立即做出事故应急救援和善后处置工作相关部署和要求。时任常务副市长林晓峰、副市长董旭斌、张新宇、赵秋立及应急、公安、建设、卫健、消防等部门人员第一时间赶赴现场开展应急救援工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，11月24日，经市政府同意，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市建设局、市总工会和金华经济技术开发区管委会等有关单位组成的金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”较大坍塌事故调查组，并依规邀请市监委、市检察院派员参加。调查组同时聘请建筑领域专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。

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事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志指示批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定，金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”坍塌事故是一起因屋面钢结构设计存在重大错误，且未按经施工图审查的设计图纸施工而引发坍塌的较大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过及救援情况。

1.事故发生经过。2021年11月23日上午9时许，湖畔里项目施工泥工班组长李志勇及工人何友良、王福平、李招牙等11名作业人员进行酒店宴会厅钢结构屋面C20细石混凝土刚性保护层施工，计划浇筑厚度为50mm，从⑩轴向?轴方向浇筑，采用汽车泵将混凝土输送至浇筑部位。下午13时许，作业面上共有13人，其中10名泥工班组工人在?-?轴间进行混凝土浇捣作业，1名工人在⑩-⑩轴屋面上准备磨光机收面工作，混凝土公司泵工王俊在?轴位置遥控操作混凝土泵管下料，管理人员杜望龙在⑩轴北侧带班。13时20分许，浇捣至?-?轴交○G-○M轴时，⑩-?轴交○G-○M轴钢结构屋面发生整体坍塌。事发时，王俊迅速逃离至安全地带，杜望龙跌落在内脚手架上，其余11

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名工人从屋面坠落至三层楼面。

钢屋面及作业人员分布示意图

2.事故救援情况。2021年11月23日13时20分许，事故项目经理方晓民和现场负责人宋伟良看到宴会厅钢结构屋面发生坍塌后立刻拨打110报警电话，同时组织周边工人进行救援。110指挥中心接到报警后立即启动应急响应。市委书记凌志峰、市长邢志宏立即做出救援指示，时任常务副市长林晓峰、副市长董旭斌、张新宇、赵秋立等市领导立即赶赴事故现场指挥救援，并组织金华市、开发区两级应急、公安、建设、卫健、消防等部门人员，调动专业车辆、设备立即开展救援工作。现场成立应急救援指挥部和应急救援、医疗救护、善后处理、综合协调等4个工作组协同开展救援工作。应急救援组通过核实现场作业人数，组织专家勘查现场排查次生灾害风险，确定危险区域，设置救援路线，联动医疗、供电等部门开展事故救援处置；市消防支队调派消防员13车81人携带无人机、金属切割机、液压破拆工具组、手动破拆工具等救援装备开展施救工作；卫健部门协调浙二医院专家来金会诊，制定诊疗方案，全力抢救伤员。整个救援过程行

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动迅速、指挥有力、科学专业。截至当日15时52分，现场共营救出11人立即送往医院救治。11月24日3时14分许，最后一名被困工人在⑩-@轴现场找到，立即送往医院抢救。截至11月25