再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征合并多部位血栓形.docx

再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征合并多部位血栓形成及脑出血1例

范传莲钟雯婷李海亮

[摘要]?再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征是阵发性睡眠性血红蛋白尿的一种分型，临床较为少见。再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿可相互转化，相互依存，诊断难度大，易被误诊。本文对1例以多部位血栓形成合并脑出血为表现的再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征患者的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献，旨在提醒临床医师提高警惕、尽早明确诊断、尽早治疗，以改善患者生活质量和生存结局。

[关键词]?再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征；血栓；脑出血

[中图分类号]?R556.5????[文獻标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.033

阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal?nocturnal?hemoglobinuria，PNH）是一种获得性造血干细胞克隆性疾病，其主要临床表现包括不同程度的发作性血管内溶血、骨髓造血功能衰竭及静脉血栓形成。再生障碍性贫血–阵发性睡眠性血红蛋白尿（aplastic?anemia-paroxysmal?nocturnal?hemoglobinuria，AA-?PNH）综合征是PNH中的一种，临床上较为少见[1]。本文回顾1例AA-PNH综合征合并多部位血栓形成及脑出血患者的临床资料。

1??临床资料

入院查体：全身皮肤黏膜可见散在瘀斑，腹部膨隆，腹壁静脉曲张；肝脾触诊不明显，移动性浊音阳性；双下肢水肿，左上肢肌力减弱，5级-。辅助检查：血常规：白细胞计数4.59×109/L，红细胞计数3.79×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数35×109/L，网织红细胞绝对值149.7×109/L；尿常规：尿潜血±，酮体2+，蛋白质±，比重1.035，胆红素1+，尿胆原3+；便常规（–）；肝功能：白蛋白24.5g/L，总胆红素25.9μmol/L，直接胆红素12.9μmol/L，间接胆红素13.0μmol/L；Coomb试验阴性；血浆蛋白C活性测定、蛋白S测定均未见异常。凝血分析：凝血酶原时间12.40s，国际标准化比率1.07，纤维蛋白原3.47g/L，活化部分凝血活酶时间27s，凝血酶时间14.50s，AT-Ⅲ?108.3%，凝血酶原活动度78.40%，D-二聚体5.27mg/L，血浆鱼精蛋白副凝固试验（–）；血小板自身抗体水平（–），血小板最大聚集率下降。外周血粒细胞及红细胞CD55、CD59表达水平正常。流式细胞术检测嗜水气单胞菌毒素变异体结果提示检测到PNH克隆（86.39%?Ⅱ型红细胞、99.35%粒细胞、94.64%单核细胞）。骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，以成熟中性粒细胞为主伴中毒性改变；红系增生活跃，部分幼红细胞核小浆少，成熟红细胞大小，染色尚可；巨核细胞17个/全片，血小板散在可见，量减少；提示再生障碍性贫血治疗后。染色体核型分析：46，XY。

PNH在肝、肠系膜、门静脉、脑、真皮静脉可见血栓形成[5]。本例患者出现下腔静脉、肝静脉、双下肢静脉、上矢状窦血栓等多部位血栓形成，同时合并右额顶叶脑出血，十分罕见。PNH血栓形成机制至今尚未明确。Hill等[6]认为血小板活化、补体介导的溶血、一氧化氮生物利用度受损、纤溶系统受损和炎症因子是导致PNH患者血栓形成风险增加的因素。陈桂芝等[7]认为PNH患者易形成血栓的原因是其血液处于高凝状态；合并脑出血的原因是PNH患者的血小板减少、血小板功能异常、血液黏度增加引起血管内膜损伤、血块退缩不良及血管扩张充血。刘烁等[8]认为PNH合并血栓形成患者出现脑出血的原因是在此基础上引起脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍、颅内压升高，最终表现为静脉性出血。本例患者出现上矢状窦血栓并右侧顶叶周围水肿，考虑为颅内压升高所致的静脉性出血可能性大。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.?阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识[J].?中华血液学杂志，?2013，?34（3）：?276–279.

[2]DEZERN?A?E，?SYMONS?H?J，?RESAR?L?S，?et?al.?Detection?of?paroxysmal?nocturnal?hemoglobinuria?clones?to?exclude?inherited?bone?marrow?failure?syndromes[J].?Eur?J?Haematol，?2014，?92（6）：?467–470.

[3]SCHUBERT?J，?VOGT?H?G，?ZIELINSKA-SKOWRONEK?M，?et?al.?Devel