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手术室病历书写规范制度
演讲人：
日期：
06
病历管理规范
目录
01
病历书写基本要求
02
住院病历内容
03
有创诊疗操作记录
04
会诊记录
05
术前小结与术后记录
01
病历书写基本要求
书写工具与格式
书写工具
应当使用蓝黑色墨水、碳素墨水或黑色签字笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝黑色墨水。
格式规范
病历用纸
病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、倒装、拆卸或损毁。
应当使用医院规定的病历纸张，不得使用其他纸张代替。
1
2
3
语言与内容规范
语言规范
病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
内容准确
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得有虚假、遗漏、篡改或伪造。
表述清晰
病历中的文字表述应当清晰、简练，避免使用模糊、不确定或口语化的描述。
签名与修改规则
修改规则
病历书写过程中出现错误或需要修改时，应当在错误的地方用双线划去，保留原记录，并在其上方或后方写出正确的记录，修改后应当签名并注明修改日期。
签名要求
病历书写完成后，应当由相应的医务人员签名，签名应当清晰、易辨，不得使用印章、符号或电子签名代替。
02
住院病历内容
初步诊断、入院目的、主诉、现病史、既往史、过敏史等。
病情摘要
医生姓名、护士姓名、病房号、住院号等。
医疗信息
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址等。
患者基本信息
姓名、关系、联系方式等。
患者家属或联系人信息
住院病案首页
入院记录
详细记录患者入院时的病情、症状、体征、初步诊断等。
首次病程记录
记录患者入院后首次全面检查和诊断，以及治疗计划和预后评估。
日常病程记录
每日记录患者病情、治疗效果、药物反应、重要检查结果等。
手术前的病程记录
记录患者手术前的准备情况、术前用药、术前诊断等。
入院记录与病程记录
手术与麻醉同意书
手术同意书
详细记录患者手术名称、手术部位、手术时间、手术风险、手术前后注意事项等，并由患者或其家属签字确认。
01
02
03
04
麻醉同意书
详细记录患者麻醉方式、麻醉药物、麻醉风险、麻醉前后注意事项等，并由患者或其家属签字确认。
术中情况记录
记录手术过程中的重要操作、异常情况、手术医生、麻醉医生等。
术后观察记录
记录患者手术后的生命体征、疼痛情况、伤口恢复情况、引流情况等。
03
有创诊疗操作记录
操作名称
详细记录手术及有创操作的名称，包括手术方式、操作部位、操作目的等。
操作时间
操作名称与时间
记录操作开始和结束的时间，确保记录的准确性，方便后续操作与护理。
01
02
操作步骤
详细记录手术或有创操作的步骤，包括术前准备、麻醉方式、手术切口、探查发现、手术过程、使用器械等。
操作结果
记录手术或有创操作的直接结果，如病变切除、器官修复、组织移植等，以及患者的生命体征、出血量等情况。
操作步骤与结果
术后注意事项与医师签名
术后注意事项
详细记录术后需要观察的指标、护理要求、饮食与活动限制等，确保患者安全。
医师签名
由参与手术或有创操作的医师签名，确认操作的准确性，并承担相应责任。
04
会诊记录
病情复杂，需要其他专业协助诊断；本专业限制，无法做出准确判断；患者要求，需要其他专业医生意见。
根据患者病情，确定需要会诊的科室，如外科、内科、麻醉科等。
申请会诊医生的姓名、职称、专业等信息。
申请会诊的具体时间，精确到分钟。
申请会诊记录
申请会诊的原因
申请会诊的科室
申请会诊的医生
申请会诊的时间
会诊医生意见
会诊时间
会诊医生签名
会诊地点
会诊医生根据患者病情，提出的诊断、治疗建议及理由。
会诊的地点，如手术室、病房、会诊室等。
会诊医生给出会诊意见的具体时间，精确到分钟。
会诊医生亲笔签名，以示负责。
会诊意见记录
会诊执行情况记录
执行情况
记录会诊意见的执行情况，包括采纳的建议、未采纳的原因等。
执行医生
执行会诊意见的医生姓名、职称、专业等信息。
执行情况时间
记录执行会诊意见的具体时间，精确到分钟。
患者反应
记录患者对会诊意见的反应，包括接受、拒绝、部分接受等。
01
02
03
04
05
术前小结与术后记录
主要疾病诊断及相关并发症。
术前诊断
术前用药、术前禁食、备皮、备血等。
术前准备
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。
病人基本信息
重要实验室检查、影像学检查、特殊检查等。
术前检查结果
术前病情总结
手术名称及手术切口部位。
手术名称
手术方案与风险评估
手术过程、关键步骤及操作细节。
手术步骤
手术风险、麻醉风险及预防措施。
风险评估
应急措施及处理流程。
术中应急预案
术后观察
生命体征、伤口情况、疼痛程度等。
术后治疗
抗生素使用、伤口护理、康复
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