《围术期的容量治疗》课件 .pptVIP

围术期的容量治疗

课程内容与学习目标理解液体治疗基础掌握围术期液体治疗的生理基础，了解容量平衡的重要性及容量失衡对机体的影响学习评估方法熟悉静态与动态指标在容量评估中的应用，掌握容量反应性评估的关键技术制定治疗策略能够根据不同手术类型和患者特点，制定个体化的围术期容量管理方案提升临床实践能力

围术期容量治疗定义容量治疗的概念围术期容量治疗是指在手术前、手术中和手术后通过补充或限制液体，维持患者体内液体平衡和有效循环血容量的治疗措施。它是维持患者血流动力学稳定、保证组织灌注的关键环节。液体治疗的基本原则液体治疗应遵循个体化原则，根据患者基础状态、手术类型和时间调整液体管理策略。目标是维持足够的组织灌注而避免液体过量或不足引起的并发症。合理的液体治疗应考虑三个层面：替代失去的液体、满足基础需求以及纠正潜在的液体失衡状态。

围术期容量管理的意义维持器官灌注适当的容量管理确保心输出量和血压稳定，维持重要器官如肾脏、大脑、心脏的灌注，避免灌注不足导致的器官损伤。稳定细胞代谢合理的液体治疗能够维持细胞内外环境的稳定，确保能量代谢和氧合，减少乳酸堆积和细胞功能障碍。改善患者预后科学的围术期容量管理可减少术后并发症如肺水肿、肾损伤及伤口愈合不良，缩短住院时间，显著改善临床结局。

容量失衡的危害低容量的危害组织灌注不足，器官功能受损过度容量的危害组织水肿，肺功能受损容量波动的危害血流动力学不稳定，代谢紊乱容量不足会导致灌注减少，引起组织缺氧、代谢性酸中毒、肾功能损伤和凝血功能异常。而过度补液则可能导致组织水肿、肺水肿、肠壁水肿、伤口愈合延迟、吻合口漏和腹腔内压升高等并发症。严重容量失衡还可能导致多器官功能障碍综合征，增加病死率。

液体平衡的生理基础液体分布细胞内液60%，细胞外液40%液体转移毛细血管通透性与胶体渗透压液体平衡调节肾脏、内分泌系统与神经系统人体总液体约占体重的60%，其中细胞内液占40%，细胞外液占20%。细胞外液又分为血管内液和组织间液。液体在各区室间的转移受斯塔林原则调控，取决于毛细血管内外的水压梯度和胶体渗透压差。肾脏通过调节水钠排泄，内分泌系统通过抗利尿激素、醛固酮等激素，神经系统通过渴觉调节等多重机制共同维持液体平衡。

围术期容量管理的目标维持有效循环血容量确保足够的心输出量和组织灌注，维持重要器官功能。具体指标包括：平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉氧饱和度≥70%防止组织水肿形成避免过度补液导致的液体进入组织间隙，引起以下不良后果：肺水肿和氧合障碍肠壁水肿和吻合口漏伤口愈合延迟协调各系统功能在维持循环功能的同时，兼顾其他系统功能：心肺功能稳定肾脏排泄功能正常肠道屏障功能完整

容量反应性与容量状态容量反应性定义容量反应性是指在液体负荷时心输出量增加的能力。当患者处于Frank-Starling曲线的上升段时，补充液体可以增加回心血量，从而提高心输出量，此时患者具有容量反应性。临床上通常认为液体负荷后心输出量增加10-15%以上即为具有容量反应性。静态与动态指标比较静态指标（如CVP、PAWP）仅反映某一时刻的容量状态，预测价值有限。而动态指标（如PPV、SVV）则通过观察呼吸周期内血流动力学参数的变化来评估容量反应性，准确性更高。研究表明，动态指标在预测容量反应性方面的敏感性和特异性明显优于静态指标，尤其在机械通气患者中更具价值。

常见容量评估方法综述静态指标中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）全心舒张末期容量（GEDV）动态指标脉压变异（PPV）搏量变异（SVV）被动抬腿试验（PLR）超声评估下腔静脉直径变化心脏超声评估肺部超声检查生化指标血乳酸水平血气分析中心静脉氧饱和度

静态指标：中心静脉压（CVP）8-12正常范围mmHg，具有个体差异60%临床应用率在ICU和手术室的普及程度56%敏感性预测容量反应性的能力有限中心静脉压是反映右心前负荷的指标，传统上被用作评估容量状态的主要参数。然而，CVP受多种因素影响，包括心功能、胸内压、心包状态等，因此其预测容量反应性的价值受到质疑。研究表明，CVP的绝对值与容量反应性相关性较差，而CVP的动态变化可能更有参考价值。尽管如此，由于操作简便，CVP仍是临床最常用的容量评估指标之一。

动态指标：脉压变异（PPV）和搏动变异（SVV）指标计算方法临界值限制条件PPV最大脉压-最小脉压/平均脉压≥13%需机械通气，潮气量≥8ml/kgSVV最大搏量-最小搏量/平均搏量≥10%需特殊监测设备，不适用于心律失常脉压变异（PPV）和搏量变异（SVV）是基于心肺相互作用原理的动态指标。在机械通气期间，胸内压升高导致静脉回流减少，如果患者对容量反应，则会出现明显的脉压或搏量波动。这些指标只适用于规律心律、控制性机械通气、潮气量足够大的患者，且不适用于开胸手